Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Общая диагностика опухолей брюшной полости

Под опухолью брюшной полости следует понимать всякое прощупываемое в ней (а иногда определяемое на глаз через брюшную стенку) тело, которое отличается необычным местоположением, величиной или консистенцией. Сюда относятся: увеличенные, ставшие более плотными или смещенные органы (увеличенная левая доля печени, увеличенная селезенка, блуждающая почка), ограниченные воспалительные инфильтраты, абсцессы, увеличенные лимфатические узлы и, наконец, злокачественные новообразования.

Основным методом диагностирования опухолей брюшной полости является методическая глубокая скользящая пальпация, по Образцову. Опухоли брюшной полости становятся доступными осмотру в тех случаях, когда они достаточно велики и близко прилегают к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Так, например, при значительном увеличении печени наблюдается выпячивание верхней половины живота, особенно справа. Сильно растянутый желчный пузырь иногда выпячивается в виде яйцевидного, эластичного образования в правом подреберье. Точно так же бросается в глаза выпячивание в области левого подреберья в верхней части левой половины живота при увеличении селезенки (например, при лейкозе).

При наличии выраженного асцита часто невозможно прощупать находящиеся внутри брюшной полости органы или опухоли. В этом случае иногда выводит из затруднения так называемая толчкообразная, или баллотирующая, пальпация. Она заключается в том, что согнутыми пальцами правой руки производят быстро следующие друг за другом сильные толчки в брюшную стенку. При этом обладающие подвижностью органы или плотные опухоли брюшной полости сначала отталкиваютсд в глубину, но затем всплывают кверху и, ударяясь о переднюю брюшную стенку, дают пальцам ощущение толчка. Повторяя этот прием несколько раз и передвигая ударяющие пальцы, можно получить некоторое представление о величине и консистенции опухоли.

При обнаружении опухоли с помощью пальпации живота следует прежде всего решить, находится опухоль внутри живота или располагается в брюшной стенке.

Опухоли, расположенные в брюшной стенке (грыжи, абсцессы, гематомы, кисты), дают при пальпации ощущение более поверхностного расположения; границы их обычно менее четки, чем границы опухолей, расположенных внутри брюшной полости, они гораздо чаще, чем опухоли брюшной полости, доступны осмотру. При слабой перкуссии над опухолями, локализованными в брюшной стенке, всегда отмечается тупой звук. При внимательном осмотре больного в стоячем положении видно, что эти опухоли при дыхании не движутся вверх и вниз, как внутрибрюшные, а вместе с брюшной стенкой выпячиваются при вдохе и втягиваются при выдохе. Если отодвигать в сторону кожу брюшной стенки рядом с опухолью, то последняя смещается в ту же сторону вместе с кожей. Когда больной покашливанием или переходом без помощи рук из лежачего положения в сидячее вызывает напряжение стенки живота, прощупываемость опухолей брюшной стенки улучшается, в то время как внутрибрюшные опухоли, наоборот, прощупываются при этом хуже. В случае наличия опухоли брюшной стенки, обусловленной воспалительной инфильтрацией, кожа над ней часто представляется болезненной, покрасневшей и горячей, а при наличии абсцесса удается определить флюктуацию.

Если установлено, что опухоль находится внутри живота, то следует, далее, решить, расположена она внутри брюшной полости или забрюшинно. К забрюшинным относятся опухоли почек, поджелудочной железы, забрюшинных лимфатических узлов и др.

Для отличия забрюшинных опухолей от внутрибрюшных служит ряд признаков. Забрюшинные опухоли дают при пальпации ощущение более глубокого расположения, чем внутрибрюшные опухоли, контуры их часто менее четки, чем контуры внутрибрюшных опухолей. Подвижность забрюшинных опухолей, как активная (т. е. при дыхании), так и пассивная (т. е. при смещении их пальпирующей рукой), значительно меньше, чем подвижность внутрибрюшных опухолей. Большей частью забрюшинные опухоли вовсе неподвижны.

Забрюшинные опухоли прикрыты сверху желудком и кишками. При слабой перкуссии над ними получается тимпанический или притупленно тимпанический звук в отличие от больших опухолей брюшной полости, могущих при соприкосновении с брюшной стенкой дать тупой перкуторный звук. Однако забрюшинные опухоли значительной величины могут иногда сместить в сторону кишечные петли и, достигнув передней брюшной стенки, обусловить появление тупости. С другой стороны, если внутрибрюшная опухоль расположена на задней стенке желудка или кишок, то и над ней может сохраниться тимпанический перкуторный звук.

Забрюшинные опухоли могут оказывать давление на спинномозговые корешки, на нервные стволы и крупные кровеносные сосуды; естественно, они гораздо чаще, по сравнению с внутрибрюшными опухолями, могут обусловить сильные и упорные боли, парезы и параличи, местные венозные застои, сопровождающиеся отеками ног или накоплением жидкости в брюшной полости.

Забрюшинные опухоли прощупываются значительно хуже или вовсе перестают прощупываться при значительном метеоризме или при раздувании кишечника через введенную в прямую кишку резиновую трубку с клистирным наконечником.

Большую помощь в точной локализации опухолей оказывает рентгенологическое исследование в сочетании, если в том есть необходимость, с вдуванием воздуха в брюшную полость (искусственный пневмоперитонеум); при этом контуры опухолей и их топографические отношения становятся особенно ясными (см. в руководствах по рентгенодиагностике).             

Установив, где именно находится опухоль (внутри брюшной полости или забрюшинно), следует затем решить вопрос, из какого органа исходит опухоль или, по крайней мере, близ какого органа она лежит. Для этого следует обратить внимание на топографию опухоли, форму ее, характер поверхности и краев, подвижность, наличие пульсации в ней.

В отношении топографии опухолей следует заметить, что вследствие увеличения веса патологически измененных органов, растяжения связок помещения их, нормальная топография внутрибрюшных органов может значительно измениться. Это следует всегда иметь в виду во избежание диагностических ошибок.

Часто характерная поверхность или край опухоли дают знать о принадлежности ее тому или другому органу (так, например, патологически измененная печень нередко распознается по острому краю с характерными вырезками).

Сильная подвижность опухоли и в особенности самостоятельные ее перемещения, не связанные с дыханием, указывают на принадлежность ее кишечнику. Опухоли, имеющие цилиндрическую форму и особенно издающие при пальпации урчание, также относятся к кишечнику. Если величина и консистенция опухоли постоянно меняются под пальпирующими пальцами, то это говорит о том, что опухоль принадлежит органу, способному к перистальтике (желудок, кишка).

Наиболее точные данные о топографии опухоли дает рентгеновское исследование.

Последняя задача - это вопрос о характере опухоли, о том, является она воспалительной опухолью или новообразованием, а в последнем случае - доброкачественным или злокачественным. О воспалительном характере опухоли говорят болезненность ее, а также общие признаки воспаления: повышенная температура тела, лейкоцитоз крови, ускоренная РОЭ и т. п. Впрочем, все эти симптомы могут иногда наблюдаться при злокачественных новообразованиях. Плотная консистенция, а также бугристость опухоли говорят чаще всего о злокачественном новообразовании. И в этом случае следует для подтверждения принять во внимание общее состояние больного.

При диагностике опухолей брюшной полости следует учесть ряд возможных ошибок. Иногда за опухоль брюшной полости может быть ошибочно принято напряженное и поэтому выпячивающееся и плотное брюшко прямой мышцы живота. Ошибка, однако, может быть избегнута, если учесть, что брюшко еще более выпячивается при большем напряжении (например, при кашле), чего не бывает при брюшных опухолях. В теплой ванне прямые мышцы расслабляются и не прощупываются, в то время как внутрибрюшные опухоли при этом прощупываются еще лучше. Кроме того, напряжение мышц, как правило, является симметричным с обеих сторон.

За опухоль брюшной полости могут быть ошибочно приняты комки кала, расположенные чаще всего в сигмовидной кишке, а изредка и в поперечной ободочной. Множественность их, четкообразный характер расположения, несколькотестоватая консистенция, а также одновременное наличие запора подсказывают правильное решение. В сомнительных случаях следует очистить кишечник, после чего каловые опухоли исчезают.

Сократившиеся пустые кишки, имеющие форму и консистенцию плотных тяжей, иногда могут быть ошибочно приняты за патологические образования. Повторное ощупывание помогает легко разобраться в такой ошибке.

Неопытные исследователи могут иногда принять за опухоль брюшную аорту. Однако характерное ее расположение, цилиндрическая форма, гладкая поверхность и пульсация открывают истину.

Грубой ошибкой является принятие за опухоль тел позвонков, прощупываемых иногда на задней стенке брюшной полости у исхудавших людей при пустом кишечнике.

Наполненный мочевой пузырь может прощупываться над лобком в виде круглой, гладкой и эластичной опухоли. «Опухоль» эта, естественно, исчезает тотчас же после мочеиспускания или выпускания мочи катетером. Наконец, никогда не надо забывать удостовериться в том, не принята ли за опухоль матка при беременности.

Исследование живота

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную