Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Артериальное кровяное давление и методы его измерения

Артериальным кровяным давлением называется давление, которое кровь оказывает на стенки артерий. Высота артериального давления зависит от: количества крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени; величины оттока крови через прекапиллярное русло; емкости сосудистой системы; напряжения стенок артериальных сосудов; вязкости крови.

В течение сердечного цикла уровень кровяного давления в артериях ритмически колеблется, достигая максимума в тот момент, когда в данный участок артерии поступает новая порция крови из вышележащего участка, что соответствует моменту прохождения через данный участок пульсовой волны. После того как кровь из данного участка ушла дальше на периферию, давление в нем понижается, достигая своего минимума непосредственно перед моментом прохождения через данный участок следующей пульсовой волны. Поэтому различают:

Минимальное, или диастолическое, давление - наименьшая величина давления крови в артерии к концу диастолического периода. Его высота в основном зависит от степени проходимости прекапиллярного русла и величины оттока крови через него. Чем больше сопротивление прекапиллярной системы (чем больше тонус артериол), тем выше должно быть минимальное давление. В меньшей степени уровень минимального давления зависит от частоты сердечных сокращений и упругого состояния крупных артериальных сосудов. Чем реже частота сердечных сокращений, тем продолжительнее время диастолического периода и тем больше крови оттекает из артериальной системы в венозную. При этом уровень минимального давления снижается. Чем ниже упруго-вязкое состояние стенок крупных артерий, тем больше емкость артериальной системы и тем выше минимальное давление.

Среднее динамическое давление - результирующая всех тех переменных значений давления, которые имеют место в течение одного сердечного цикла. Этот вид давления не представляет собой среднего арифметического из величин максимального и минимального давления, а лежит ближе к минимальному. Математически - это есть интеграл или среднее из бесконечно малых изменений давления в течение одного сердечного цикла (Н. Н. Савицкий). В то время как другие виды давления являются временными уровнями давления в артерии, среднее динамическое артериальное давление отличается определенным постоянством. Движение крови через артериолы и капилляры происходит под воздействием среднего артериального давления, т. е. среднее давление выражает энергию непрерывного движения крови из артериальной системы в венозную.

Боковое (истинное систолическое) давление - давление, оказываемое на боковую стенку артерии в период систолы желудочков.

Максимальное, или систолическое, давление - величина, выражающая весь запас энергии движущегося столба крови в период систолы. Максимальное давление складывается из бокового и ударного давления, т. е. того давления, которое создается при появлении препятствия перед движущимся в артерии потоком крови (например, при сдавлении артерии манжетой). Ударное давление, или гемодинамический удар, выражает кинетическую энергию движущейся струи крови.

Разница между величиной максимального и величиной минимального давления называется пульсовым, давлением. Однако истинным пульсовым давлением следует считать разницу между величинами бокового и минимального давления.

Сфигмоманометрия - инструментальное определение высоты артериального давления. Наиболее употребительные методы сфигмоманометрического определения высоты артериального давления следующие: пальпаторный, аускультативный и осцилляторный. Пальпаторный метод позволяет определить только максимальное давление, аускультативный и отчасти осцилляторный - и максимальное, и минимальное.

Принцип, лежащий в основе всех этих методов, заключается в том, что накачиваемый в надетую на руку полую манжету воздух сдавливает плечевую артерию до полного закрытия ее просвета и, следовательно, прекращения тока крови; затем постепенно воздух выпускается до тех пор, пока первая тоненькая струйка крови не начнет проходить через артерию. Естественно, это получается тогда, когда постепенно снижаемое давление на артерию станет чуть ниже давления, возникающего в артерии в момент прохождения пульсовой волны (максимальное давление). Высота наружного давления на артерию в этот момент определяется по показанию ртутного или пружинного манометра, присоединенного к манжете. Прохождение первой струи крови через сдавленную плечевую артерию определяется при пальпаторном методе по появлению пульса в лучевой артерии, при аускультативном - по возникновению определенных звуков и выслушиваемой ниже места сдавления артерии, при осцилляторном - по появлению колебаний стрелки пружинного манометра.

Сфигмоманометр, наиболее часто употребляемый для измерения артериального давления, состоит из манжеты, ртутного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих манометр с манжетой. Манжета представляет собой полый резиновый мешок шириной 12 см и длиной 30 см. Мешок заключен в чехол из неподатливой плотной ткани, необходимой для того, чтобы при накачивании воздуха в резиновый мешок он сдавливал плечо, на которое наложена манжета, а не растягивал наружную стенку мешка. На одном конце в резиновый мешок вделана резиновая трубка. Свободный конец этой трубки снабжен Т-образной стеклянной трубкой, один конец которой соединен с резиновой трубкой полого резинового мешка, противоположный конец присоединен к резиновой трубке, идущей к манометру, а третий, отходящий под прямым углом к двум первым, соединен резиновой трубкой с баллоном для накачивания воздуха.

Манометр представляет собой сосуд с ртутью, в которую опущена нижним концом тонкая стеклянная трубка. К трубке присоединена шкала с миллиметровыми делениями от 0 до 300, причем верхний уровень ртути стоит на нуле. На месте отхождения резиновой трубки от баллона имеется вентиль, позволяющий либо разобщить баллон и манометр и тем удержать ртуть в манометрической трубке на достигнутом ею после накачивания воздуха уровне, либо, наоборот, соединить их и тем дать возможность воздуху выходить из манометра до желаемого уровня.

В других аппаратах вместо ртутного манометра употребляется пружинный. Большинство пружинных манометров через некоторое время теряют точность. Поэтому их нужно часто проверять, сравнивая их показания с показаниями ртутного манометра. Найдевная между этими показаниями разница должна учитываться при дальнейшем пользовании пружинным манометром.

Техника измерения артериального давления.заключается в следующем. Манжету надевают исследуемому на обнаженное плечо как можно выше и настолько плотно, чтобы между ней и кожей можно было ввести лишь один палец. Край манжеты, в который вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу. Манжета крепко застегивается на руке или прибинтовывается к ней тесемками. Необходимо проследить, чтобы нулевой уровень ртути в чашечке манометра, артерия, давление в которой измеряется и сердце исследуемого находились на одном уровне. Рука исследуемого должна находиться в таком положении, чтобы мускулатура была совершенно расслаблена. Баллоном накачивать в систему воздух, который, дойдя до Т-образной трубки, поступает далее одновременно в манжету и в чашечку манометра. Под давлением воздуха ртуть в манометре поднимается в полую стеклянную трубочку. Цифра на шкале указывает высоту давления в манжете, т. е. силу, с которой сдавлена через мягкие ткани артерия, где измеряется давление.

При пользовании пальпаторным методом одновременно с накачиванием воздуха в систему ощупывают пульс лучевой артерии на той же руке исследуемого. Накачивание воздуха продолжается до тех пор, пока плечевая артерия не будет сдавлена через мягкие ткани до полной непроходимости, что узнается по исчезновению пульса. Слегка приоткрыв вентиль на месте отхождения резиновой трубки от баллона, начинают постепенно выпускать воздух из системы, благодаря чему давление на плечевую артерию постепенно уменьшается. Пока давление в манжете хотя бы на несколько миллиметров больше максимального давления в артерии выше места ее сдавления, кровь не может пройти через сдавленную артерию, и пульс на лучевой артерии отсутствует. Как только давление в манжете падает ниже максимального давления в артерии выше места ее сдавления, кровь начинает проходить в раскрывающийся просвет артерии, что узнается по появлению первого слабого пульсового удара. Уровень ртути в этот момент показывает в миллиметрах ртутного столба высоту максимального давления. (На самом деле этот уровень чуть ниже истинной высоты максимального давления, однако с этой ничтожной разницей можно не считаться). Минимальное давление этим способом не определяется.

Наиболее употребительным в настоящее время методом, дающим возможность определить как максимальное, так и минимальное давление, является аускультативный метод Короткова (звуковой метод Ко-роткова). После наложения манжеты на плечо исследуемого ниже ее в области локтевого сгиба отыскивают пульсацию плечевой артерии и без надавливания приставляют к этому месту фонендоскоп (при отсутствии его можно использовать и стетоскоп, хотя он короток и для выслушивания плечевой артерии неудобен). Накачивая воздух в манжету, повышают в ней давление до уровня, который выше предполагаемого максимального давления. Во время накачивания можно через фонендоскоп выслушивать различные звуки, которые, однако, исчезают после того, как давление в манжете превысит максимальное давление в артерии. Высота максимального давления в каждом конкретном случае заранее не известна; поэтому именно исчезновение звуков и является показателем того, что давление в манжете поднято на достаточную высоту. Если теперь осторожно выпускать воздух из манжеты, то при определенной высоте давления через фонендоскоп начинают выслушиваться синхронные с сердечными сокращениями тоны. В этот момент манометр указывает высоту максимального артериального давления. При дальнейшем понижении давления в манжете тоны, продолжающиеся короткое время, сменяются короткими шумами. Тогда говорят, что окончилась первая фаза - начальных тонов - и началась вторая фаза - шумов. Иногда выслушиваются одни шумы, в других случаях одновременно с шумами продолжают выслушиваться и тоны. Шумы, которые также синхронны с сокращениями сердца, сначала все более и более усиливаются, затем постепенно ослабевают и, наконец, совершенно исчезают, сменяясь следующей, так называемой третьей фазой тонов, или фазой конечных тонов. Эти тоны с каждым разом становятся все сильнее, но затем резко ослабевают. Манометр в момент прекращения тонов показывает высоту минимального давления.

Осцилляторный метод определения артериального давления заключается в наблюдении за колебаниями стрелки присоединенного к манжете пружинного манометра. Так же, как и при аускультативном методе, накачивают в манжету воздух до полного закрытия просвета лежащей под манжетой плечевой артерии и затем медленно понижают давление, выпуская воздух из манжеты. В тот момент, когда первые порции крови начинают проникать в находящийся под манжетой участок артерии, стрелка манометра начинает давать колебания (осцилляции).

Эти колебания соответствуют движениям находящегося ниже манжеты участка артерии, которые при пользовании аускультативным методом обусловливают начальные тоны первой коротковской фазы. Колебания стрелки манометра, подобно коротковским тонам, сначала усиливаются, а потом внезапно ослабевают. Показание манометра в момент появления первых колебаний стрелки соответствует максимальному давлению, а показание в момент прекращения колебаний - минимальному.

Осциллографический метод определения уровня артериального давления заключается в графической регистрации пульсации артерии с помощью специального аппарата - артериального осциллографа. Применяются осциллографы различных систем с механической, электрической или оптической записью осциллограмм. В клинической практике наиболее часто применяется чернильнопишущий осциллограф с механической записью, выпускаемый заводом «Красногвардеец». Запись осциллограмм производится на специальном бланке вставленного в кассету аппарата. Запись производят при уменьшении давления в манжете.

На полученной осциллограмме выделяют три основные точки: Мх - максимальное, или систолическое, давление, которое определяется по первому наиболее выраженному зубцу осциллограммы; My - среднее давление, которое определяется по самому высокому зубцу осциллограммы; Мn - минимальное, или диастолическое, давление, соответствующее последнему зубцу осциллограммы перед резким уменьшением амплитуды осцилляции в конце кривой. Величина наибольшей осцилляции в мм называется осцилляторным индексом, который характеризует размах пульсовых колебаний исследуемой артерии и в определенной степени позволяет судить о ее тонусе.

При осциллографическом методе не всегда получаются типичные кривые благодаря образованию так называемого плато (одинаковых по амплитуде осцилляций), что затрудняет установление величины среднего давления. Предложенный Н. Н. Савицким тахоосциллографический метод устраняет этот недостаток.

Тахоосциллографический метод регистрации осциллограмм осуществляется зеркальным дифференциальным манометром, являющимся составной частью механокардиографа системы Н. Н. Савицкого. Высокая чувствительность дифференциального манометра позволяет регистрировать не только изменения объема, но также скорость наполнения и опорожнения отрезка артерии, находящейся под манжетой, причем эта регистрация осуществляется при постоянно равномерно увеличивающемся давлении в манжете. Таким образом, с помощью дифференциального манометра при графической записи кривой давления осуществляется графическое разложение скорости изменения давления во времени. Н. Н. Савицкий разработал метод чтения тахоосциллограмм, основанный на определении типичных изменений нижнего диастолического отрезка кривой, характеризующийся наибольшим постоянством. С помощью тахоосциллографического метода, помимо минимального, среднего и максимального давления, можно определить величины бокового и ударного давления.

Следует заметить, что высота артериального давления при пользовании всеми указанными методами несколько преувеличена, так как некоторая сила затрачивается на сдавление мягких тканей руки, через которые сдавливается артерия.

При измерении артериального давления следует иметь в виду, что при первом исследовании у легко возбудимых субъектов давление может на короткое время повыситься в результате волнения. Поэтому рекомендуется измерять давление после того, как исследуемый успокоился, или же произвести последовательно трехкратное измерение и вывести среднее арифметическое.

В норме у взрослого человека давление в плечевой артерии равно: минимальное - 60-70 мм рт. ст., среднее - 80-90 мм рт. ст., боковое - 90-100 мм рт. ст., максимальное - 110-125 мм рт. ст., ударное-10- 20 мм рт. ст., пульсовое - 30-45 мм рт. ст. У детей артериальное давление ниже, чем у взрослых, а у пожилых людей - несколько выше, чем у людей молодого и среднего возраста.

3. М. Волынский с соавторами вывел определенную математическую закономерность между артериальным давлением и возрастом. Им предложены формулы расчета «идеальной» величины артериального давления: систолическое давление равно 102 + (0,6 X возраст), диастолическое давление равно 63 + (0,4 X возраст).

Повышение артериального давления по сравнению с нормой называется артериальной гипертензией, понижение его - артери. альной гипотензией.

Гипертензия. Повышение максимального и минимального давлений, равно как и их понижение, не всегда идет параллельно, поэтому величина пульсового давления (т. е. разница между обоими давлениями) может изменяться при гипер- и гипотензии в различных направлениях.

Кратковременное повышение артериального давления, главным образом максимального, может наблюдаться и у здоровых людей после обильной еды, после употребления алкоголя, кофе, чая, при большой физической или умственной работе, особенно если она мало привычна. Как было указано выше, психическое возбуждение тоже может сопровождаться кратковременным повышением артериального давления, причем минимальное давление повышается в большей степени, чем максимальное.

В патологических условиях временная артериальная гипертензия может наблюдаться при:

  1. сильных болевых приступах,
  2. свинцовой колике,
  3. асфиксии,
  4. табетических кризах,
  5. впрыскивании адреналина,
  6. некоторых опухолях мозга,
  7. иногда при отравлении никотином (неумеренное курение),
  8. у некоторых людей, сильно переутомленных, особенно умственной работой,
  9. при эклампсии беременных,
  10. некоторых опухолях надпочечника (феохромоцитома),
  11. иногда при воспалительных процессах в области гассерова узла.

Стойкая артериальная гипертензия (и, следовательно, напряженный пульс) наблюдается при гломерулонефритах, как острых, так и хронических. Причиной этой так называемой почечной гипертензии считают поступление в кровь вырабатываемого в почках ренина, обусловленное уменьшением кровоснабжения почек при их заболевании. Так как это гуморальное повышение артериального давления имеет место также при понижении кровоснабжения и одной почки, то этот же механизм объясняет наблюдающуюся иногда артериальную гипертензию при кистозном перерождении обеих или одной почки, при амилоидозе почек, гидронефрозе, пиелонефрите, сдавлении мочеточника опухолями, при гипертрофии предстательной железы.

Стойкая артериальная гипертензия отмечается при гипертонической болезни, особенно в поздних ее стадиях. Повышение давления в начале этого заболевания связано с повышением тонуса артериол в результате обусловленного центрогенно тонического сокращения их мускулатуры, а в дальнейших стадиях - с гиалинозом и некрозом артериол, ведущими к затруднению оттока крови из артериальной системы в венозную.

При этих заболеваниях нередко в высокой степени повышается как максимальное, так и минимальное давление. Максимальное давление может в далеко зашедших случаях подняться до 250-300 мм рт. ст., а минимальное - до 150 и выше.

Длительное повышение максимального давления приводит к гипертрофии мышцы левого желудочка. Пока гипертрофированный желудочек работает удовлетворительно, пульсовое давление остается значительным (100-120 мм рт. ст. и выше). При ослаблении работы гипертрофированного левого желудочка максимальное давление понижается, минимальное же, зависящее от состояния просвета артериол продолжает оставаться высоким, вследствие чего пульсовое давление понижается. Однако высокое максимальное и большое пульсовое давление при очень высоком минимальном давлении еще ничего не говорят о величине полезной работы левого желудочка, т. е. о количестве крови, выбрасываемой им в аорту. Дело в том, что при высоком минимальном давлении и, следовательно, при сильном напряжении сосудистых стенок даже небольшого количества выброшенной в артериальную систему крови достаточно, чтобы вызвать сильное повышение максимального, а значит, и пульсового давления.

При склерозе восходящей части дуги или грудного отдела аорты наблюдается повышение максимального артериального давления при нормальном или лишь слегка повышенном минимальном. При этом вследствие отсутствия повышения тонуса артериол отток крови в капилляры совершается нормально, и поэтому минимальное давление не повышается. Максимальное давление повышается, так как склерозированная аорта не способна в достаточной степени растягиваться в момент опорожнения левого желудочка, в результате чего давление в ней, а также и во всей артериальной системе в этот момент повышается выше нормы.

Гипотензия.

Внезапная артериальная гипотензия наблюдается при:

  1. шоке,
  2. коллапсе,
  3. обильных кровопотерях,
  4. инфаркте миокарда,
  5. спинномозговой анестезии,
  6. при некоторых интоксикациях (хинин, хлоралгидрат, атропин).

Падение артериального давления, преимущественно минимального, наблюдается при острых инфекционных заболеваниях в результате понижения тонуса артериол, наступающего под влиянием токсического угнетения сосудодвигательного центра, а также вследствие пониженной выработки надпочечниками адреналина. Давление понижается еще больше, если присоединяется слабость сердечной мышцы.

Из хронических инфекционных болезней падением артериального давления, как максимального, так и минимального характеризуется туберкулез, в особенности туберкулез легких.

Особенно характерно падение артериального давления для аддисоновой болезни, при которой причиной гипотензии является резкое понижение функции надпочечников.

У некоторых людей постоянно низкое артериальное давление устанавливается в результате нарушения высшей нервной деятельности (невроз) и изменения вследствие этого нервной регуляции артериального тонуса. Это состояние характеризуется определенными клиническими проявлениями (головной болью, головокружением, общей слабостью и др.) и именуется в клинике нейроциркуляторной (первичной) гипотонией. Постоянно низкое артериальное давление может иметь место у практически здоровых людей, спортсменов (физиологическая гипотония).

Известное диагностическое значение приобретает измерение артериального давления при некоторых заболеваниях сердца. Так, при остром миокардите и при экссудативном или слипчивом перикардите наблюдается значительное уменьшение пульсового давления вследствие понижения максимального давления при нормальном или даже несколько повышенном минимальном. Первое объясняется ослаблением деятельности сердечной мышцы при миокардите или недостаточным диастолическим. наполнением желудочков при перикардите, второе - рефлекторным сужением артериол.

При расстройстве сердечной деятельности у лиц с пороками сердца иногда наблюдается повышение максимального и особенно минимального давления (так называемая застойная гипертония). Это объясняется повышением содержания С02 в крови, а известно, что СО2, действуя на периферии сосудорасширяюще, возбуждает сосудодвигательный центр и через него вызывает сужение мелких артерий. Если центральное действие преобладает над периферическим, то в результате может наступить некоторое повышение артериального давления, которое вновь понижается при улучшении деятельности сердца.

Большое диагностическое значение имеет измерение артериального давления при недостаточности аортальных клапанов. При этом пороке максимальное давление либо нормально, либо слегка повышено, минимальное же резко понижено.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную