Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Сердечные шумы

При некоторых заболеваниях сердца, а в редких случаях и без них, можно при аускультации сердца выслушивать кроме тона еще и другие звуковые явления, которые называются сердечными шумами.

Хотя с точки зрения акустики тоны сердца также являются шумами, однако их удается легко отличить от сердечных шумов. Различие между тонами и шумами сердца в основном заключается в их продолжительности: тоны коротки, а шумы протяжны. Акустическое отличие тона сердца от шума можно сравнить с разницей в звучании натянутой, а затем резко отпущенной струны и при медленном проведении по ней смычком.

Сердечный шум может выслушиваться либо между первым и вторым тонами, т. е. во время систолической паузы, либо между вторым и следующим первым тонами, т. е. во время диастолической паузы. В первом случае шум называется систолическим, во втором - диастолическим. Для диагностики различных заболеваний сердца чрезвычайно важно решение вопроса о том, является ли шум систолическим или диастолическим. Это легко решить, если уметь определить, который тон является первым и который вторым.

Не все шумы, выслушиваемые в области сердца, возникают внутри самого сердца: существуют шумы, возникающие и вне его. Поэтому все выслушиваемые шумы разделяются на внутрисердечные (интракардиальные) и внёсердечные (экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего зависят от различных нарушений функции сердечных клапанов, наступающих либо вследствие грубых анатомических изменений клапанного аппарата (клапанные шумы), либо вследствие дистрофических изменений в мышце сердца, в том числе и в папиллярных мышцах, приводящих к нарушению функции клапанов без анатомических изменений в них (мышечные шумы). Такого рода шумы называются органическими. В других, более редких случаях внутрисердечные шумы возникают без всякого нарушения функции клапанов: такие шумы называются функциональными (неорганическими), поскольку их возникновение не связано с какими-либо органическими изменениями в клапанном аппарате и в мышце сердца.

Внесердечные шумы возникают либо в результате трения между висцеральным и париетальным листками перикарда (перикардиальный шум трения), либо вследствие трения между перикардом и прилегающей к нему плеврой (плевроперикардиальное трение).

Таким образом, все выслушиваемые в области сердца шумы можно классифицировать так:

Механизм возникновения сердечных шумов. Для понимания механизма возникновения сердечных шумов необходимо вспомнить некоторые данные физики, касающиеся течения жидкости в трубках. Если в трубке, имеющей на всем протяжении одинаковый просвет, течет жидкость, то при умеренной скорости тока движение жидкости происходит бесшумно! Если же на протяжении трубки ширина просвета внезапно меняется так, что жидкости приходится пройти через суженное место, на месте сужения возникает шум.

Механизм возникновения шумов

Механизм возникновения шума при варианте А заключается в следующем: в том месте, где широкая часть трубки сужается, частицы периферических слоев двигающейся жидкости, внезапно встретив на своем пути преграду со стороны загибающихся кнутри стенок широкой части трубки, отталкиваются назад. Навстречу им продолжают двигаться по направлению к узкой части трубки другие частицы. В результате столкновений частиц образуются круговороты жидкости. Если стенка трубки эластична, то под влиянием образовавшегося круговорота ближайшие к месту внезапного сужения части этой стенки начинают колебаться, что и обусловливает появление шума.

Несколько иной механизм возникновения шума при варианте В. Согласно законам движения жидкости в трубках с неравномерным просветом давление жидкости в узкой части трубки а значительно превышает давление ее в широкой части Ь. Если ток жидкости не беспрерывный, а пульсирующий, то в момент наполнения ею узкой части трубки широкая часть оказывается пустой, так как жидкость из нее успела уйти дальше. Поэтому, когда струя жидкости, прорываясь под напором высокого давления в узкой части трубки, попадает в широкую часть, давление ее на месте перехода узкого просвета в широкий внезапно и резко понижается. Это внезапное падение давления оказывает присасывающее действие на ближайшие участки стенки широкой части трубки, и, если только она эластична, эти участки втягиваются внутрь, но как только это втягивание произошло, разница между широкой и узкой частями трубки уменьшается, давление у места перехода узкого просвета в широкий вновь повышается, присасывающее действие уменьшается, и только что втянутая внутрь стенка широкой части трубки движется кнаружи. В тот момент, однако, когда она была притянута внутрь и, следовательно, разница давлений в узкой и широкой частях трубки несколько уменьшилась, скорость перехода жидкости из узкой части в широкую также уменьшилась, благодаря чему количество жидкости, переходящей из узкой части в широкую, также стало меньше. Так как жидкость продолжает прибывать в узкую часть, давление в ней продолжает нарастать, а благодаря дальнейшему оттоку жидкости из широкой части давление у места изменения ширины просвета опять понижается. Тогда скорость тока жидкости из узкой части тр.убки в широкую вновь увеличивается, и все явления повторяются сначала. Таким образом, ближайший к месту перехода узкой части трубки в широкую участок стенки последней все время находится в колебательном состоянии, что и обусловливает возникновение шума.

Вариант С представляет собой комбинацию вариантов А и В. Здесь шум будет возникать по обе стороны от сужения.

Все изложенное можно сформулировать следующим образом: если жидкость, протекающая по трубке с эластичными стенками, проходит через сужение в просвете трубки, то на месте сужения возникает шум, который выслушивается по обе стороны от него.

Дальнейшие исследования показали, что сила, или громкость, шума прямо пропорциональна степени сужения трубки и скорости тока жидкости.

Однако в отношении зависимости силы тока от степени сужения прямая пропорциональность сохраняется лишь до известного предела сужения, согласно следующему правилу: если трубку, через которую течет жидкость, в одном месте постепенно суживать, то при определенной степени сужения возникает шум; при дальнейшем уменьшении просвета трубки шум будет постепенно усиливаться; однако когда сужение достигнет известного предела, шум начнет постепенно ослабевать и, наконец, несмотря на продолжающееся суживание, исчезнет.

Таким образом, шум может не выслушиваться как при незначительном, так и при очень сильном сужении. Этот факт очень важен для понимания в дальнейшем особенностей возникновения и исчезновения , шумов при пороках сердечных клапанов.

Так как сила шума зависит, таким образом, от двух факторов, цри недостаточной выраженности одного из них сила шума может поддерживаться значительной степенью другого. Так, например, если степень сужения трубки сама по себе и недостаточна, чтобы при данной скорости тока обусловить появление шума, то при увеличивающейся скорости тока шум может появиться. Наоборот, даже при достаточной степени сужения, создающей при данной скорости тока шум, последний может ослабеть или вовсе не появиться, если скорость тока уменьшается. Таким образом, каждой степени сужения должна соответствовать определенная скорость тока, для того чтобы мог возникнуть шум, и наоборот. Этот факт дает ответ на вопрос, почему не возникают шумы при движении крови в нормальном сердце.

В самом деле, кровь переходит из широкого предсердия через узкое отверстие опять в широкий желудочек. Казалось бы, на основании всего изложенного, по обе стороны от отверстия должен возникнуть шум. То же должно иметь место и при переходе крови из левого желудочка в аорту и из правого желудочка в легочную артерию. А между тем, в нормальном сердце кровь течет бесшумно. Причиной этого является отчасти то, что в нормальном сердце переход в сужения осуществляется постепенно, а как раз резкое изменение просвета важно для возникновения шума. Но главная причина заключается в том, что размеры сужений, встречающихся на пути тока крови в здоровом сердце, недостаточны при нормальной скорости тока крови для возникновения шума. И действительно, в некоторых случаях, когда скорость тока крови увеличивается, шумы могут выслушиваться в нормальном сердце, о чем подробнее речь будет идти ниже.

За исключением функциональных шумов, о которых будет сказано ниже, внутрисердечные шумы возникают тогда, когда кровь, переходя из одного отдела сердца в другой или выходя из сердца в крупные сосуды, протекает через отверстия, имеющие более узкий просвет, чем в норме.

Возникновение внутрисердечных шумов возможно при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, правого атриовентрикулярного отверстия устья аорты и устья легочной артерии.

Во всех этих случаях кровь, протекая в нормальном направлении, должна пройти из одного широкого отдела сердца через суженное, по сравнению с нормой, отверстие в другой широкий отдел или в широкий сосуд; это при скорости тока крови не ниже нормальной приводит к возникновению шума. Переход крови из предсердий в желудочки совершается во время диастолы последних, поэтому при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия возникает диастолический шум. Переход крови из желудочков в крупные сосуды совершается во время систолы желудочков, поэтому шум, выслушиваемый при сужении устья аорты или легочной артерии, систолический.

Однако внутрисердечные шумы возникают не только при сужении отверстий, через которые крови приходится протекать внутри сердца, но также и в случае недостаточности клапанов, т. е. при тех пороках, при которых створки этих клапанов недостаточно плотно смыкаются и между ними остается узкая щель, позволяющая крови просачиваться в обратном направлении. Так, например, при недостаточности двустворчатого клапана створки его во время систолы левого желудочка неплотно смыкаются, вследствие чего кровь устремляется не только в аорту, но частично через остающуюся между неплотно сомкнутыми створками клапанов узкую щель обратно, в левое предсердие. Поэтому в области двустворчатого клапана возникает шум. То же имеет место и при недостаточности остальных клапанов сердца. Таким образом, кроме упомянутых четырех случаев сужения отверстий, шум может возникнуть еще при недостаточности двустворчатого клапана, трехстворчатого клапана, клапанов аорты,, клапанов легочной артерии.

И в этих случаях причиной появления шума является прохождение крови из одного отдела сердца в другой или из крупного сосуда в сердце через узкое отверстие. Разница заключается лишь в том, что при сужениях отверстий шумы возникают при токе крови в нормальном направлении, а при недостаточности клапанов шумы возникают при токе крови в обратном направлении.

Так как обратный ток крови из желудочков в предсердие происходит во время систолы желудочков, при недостаточности дву- или трехстворчатого клапана возникают систолические шумы. Поскольку же обратный ток крови из аорты или легочной артерии в соответствующий желудочек происходит во время диастолы желудочков, при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии возникают диастолические шумы.

Выше было приведено правило, что при постепенном суживании трубки шум сначала возрастает в своей силе, затем ослабевает и, наконец, совершенно исчезает. Из этого правила вытекает, что при незначительной степени сужения отверстия в сердце, так же как и при очень резкой степени сужения, шум может вовсе не возникнуть. Точно так же шум может не возникнуть при резкой недостаточности клапанов, так как при этом отверстие между несмыкающимися створками клапана слишком широко, чтобы обусловить появление шума.

С другой стороны, при одной и той же степени сужения отверстия внутри сердца или недостаточности клапана шум может ослабеть или даже вовсе исчезнуть в случае уменьшения скорости тока крови. Вот почему иногда шумы, выслушивавшиеся в сердце при том или другом пороке клапанов, резко ослабевают или даже вовсе исчезают при значительном ослаблении энергии сердечных сокращений. Причиной этого является уменьшение скорости тока крови внутри сердца. Когда же под влиянием лечения сила сердечной мышцы восстанавливается и скорость тока крови увеличивается, шумы вновь появляются или усиливаются.

Сила внутрисердечных (клапанных) шумов. Как уже указывалось, каждой степени сужения должна соответствовать определенная скорость тока, для того чтобы возник шум. Отсутствие шума при наличии других признаков порока клапана может зависеть от недостаточной для имеющейся степени сужения скорости тока крови. В таком случае появление шума может быть вызвано ускорением тока крови. Для этого следует предложить больному проделать небольшое физическое упражнение (5-6 приседаний или 10 приподниманий и опусканий рук). Иногда вслед за этим сейчас появляется шум, который, однако, через короткое время вновь исчезает, так как скорость тока крови, увеличившаяся после физического упражнения, вновь уменьшается.

Однако, кроме приведенных выше двух основных факторов, влияющих на силу шума, имеются и другие, которые могут оказывать значительное влияние на силу внутрисердечных шумов. Сюда относится, прежде всего, состояние тех тканей сердца, колебания которых производят шум, а именно, створок клапанов, прилегающих частей стенок желудочков, предсердий, аорты и легочной артерии. Чем эти ткани более способны к колебаниям, тем шум громче. А способность их к колебаниям тем больше, чем они тоньше, нежнее и чем они более упруги и однородны по своей структуре.

Поэтому клапаны, которые в результате воспалительных процессов стали плотными, пронизаны рубцами, сморщены, колеблются значительно хуже, чем клапаны, сохранившие свою нормальную структуру. Далее, при прочих равных условиях, амплитуда колебаний диастолически расслабленных стенок желудочков меньше, чем амплитуда колебаний систолически напряженных стенок. Кроме того, скорость тока крови больше при систоле желудочков, когда происходит активное сокращение их мышц, чем при диастоле их, когда движение крови обусловливается лишь разницей давлений. Отсюда становится ясным, что систолические шумы, как правило, сильнее диастолических.

Некоторые внесердечные факторы также могут влиять на силу шумов, подобно тому как они влияют на силу сердечных тонов. Сюда относятся: толщина грудной стенки, отечность ее; степень прикрытия передней поверхности сердца эмфизематозно расширенным легким; наличием вблизи сердца большой каверны, раздутых газами желудка и кишок и т. д. Все эти разнообразные факторы, влияя одновременно, могут либо действовать в одном направлении, усиливая или ослабляя шум, либо взаимно нейтрализовать друг друга. Вот почему делать какие-либо далеко идущие диагностические выводы на основании силы шумов не представляется возможным. Зато при длительном наблюдении над больным постепенное изменение силы шума может иметь и диагностическое и прогностическое значение.

Если с течением времени шум, выслушиваемый у больного с сужением митрального отверстия, сначала усиливается, а затем постепенно ослабевает, то это говорит за прогрессирование сужения, так как сужение, вызванное органическим поражением клапана, уменьшиться не может. С другой стороны, если у больного с резкой слабостью сердечной мышцы шум, бывший вначале слабым или вовсе не выслушивавшийся, в процессе лечения усиливается или появляется, это есть признак увеличения скорости тока крови внутри сердца, что, в свою очередь, говорит об увеличении энергии сокращения сердечной мышцы. В этом случае, следовательно, усиление шума имеет благоприятное прогностическое значение.

Дифференциально-диагностические особенности клапанных шумов. Клапанные шумы могут возникать в области каждого из четырех отверстий сердца как при сужении их, так и при недостаточности клапанов, закрывающих эти отверстия. Следовательно, возможны восемь случаев возникновения клапанного шума. Отсюда следует, что сам факт выслушивания клапанного шума говорит лишь о наличии одного из восьми возможных пороков сердца, но не дает указаний на то, какой именно порок имеется в данном случае.

Для дифференциальной диагностики того или другого порока следует, выслушав клапанный шум, определить ряд его свойств.

Отношение шума к той или другой фазе деятельности желудочков. Выше было указано, что для решения этого вопроса требуется лишь умение отличить первый тон от второго. В большинстве случаев этот способ легко позволяет отличить систолический шум от диастолического, так как обычно наряду с шумом удается выслушивать, хотя нередко и ослабленные, тоны. При сморщивании клапана или даже при разрушении его часть все же сохраняется, и колебания его могут дать тон. Кроме того, если клапан даже полностью разрушен, то доносящиеся с других неповрежденных клапанов тоны все же позволяют решить, имеется в данном случае систолический или диастолический шум.

Продолжительность диастолы желудочков больше продолжительности систолы и равна около 0,5 сек. Это позволяет различать три вида диастолического шума:

  1. протодиастолический шум, который выслушивается с самого начала диастолы, вслед за вторым тоном;
  2. мезодиастолическнй шум, который выслушивается несколько позже второго тона;
  3. пресистолический шум, который выслушивается в самом конце диастолы непосредственно перед первым тоном.

Решение вопроса о систолическом или диастолическом характере шума облегчает дифференциальный диагноз, однако не позволяет еще решить окончательно, с каким пороком мы имеем дело. Как было указано, систолические шумы встречаются при четырех пороках, а именно:

  1. при недостаточности двустворчатого клапана,
  2. при недостаточности трехстворчатого клапана,
  3. при сужении устья аорты
  4. при сужении устья легочной артерии.

Точно так же и диастолические шумы встречаются при четырех пороках:

  1. при сужении митрального отверстия,
  2. при сужении трикуспидального отверстия,
  3. при недостаточности клапанов аорты
  4. при недостаточности клапанов легочной артерии.

Таким образом, определение систолического или диастолического характера шума позволяет ограничить выбор лишь четырьмя возможными пороками. Поэтому для более точной диагностики следует определить дальнейшие свойства шума.

Изменения громкости шума. Различают убывающие шумы и нарастающие шумы. Убывающим называется шум, громкость которого постепенно убывает. Нарастающим называется шум, громкость которого постепенно усиливается.

Все клапанные шумы, за единственным исключением, о котором будет сказано ниже, являются убывающими. Причина этого заключается в следующем: в начале перехода крови из одного отдела сердца в другой (например, из предсердия в желудочек) или из сердца в крупный сосуд разность давлений в обоих отделах велика. По мере того как кровь заполняет тот отдел, куда она поступает, давление в этом отделе нарастает, а в том отделе, откуда она поступает, понижается, т. е. разность давлений также понижается. Скорость тока крови прямо пропорциональна разности давлений и, следовательно, при переходе крови из одного отдела в другой постепенно уменьшается. Поскольку сила шума прямо пропорциональна скорости тока, с постепенным ее уменьшением шум убывает. Исключение составляет лишь пресистолический шум, возникающий при митральном стенозе. Это единственный клапанный шум, имеющий нарастающий характер.

Характер шума. Различают шумы мягкие, грубые, дующие, свистящие и т. д. Особого дифференциально-диагностического значения характер шума не имеет, так как он зависит от таких свойств клапанов и окружающих их частей, которые невозможно учитывать в каждом отдельном случае, например, от толщины клапана, степени уплотнения его и т. д., и которые не являются специфическими для того или другого порока.

Тем не менее, опыт показал, что при некоторых пороках характер шума все же имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Сюда относятся:

  1. Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты, который в одних случаях напоминает звук, возникающий при выхождении под большим давлением пара из трубы паровоза (шум паровоза), а в других напоминает звук, который получается, если открыть рот для произношения буквы «х» и вдохнуть в себя воздух (придыхающий шум).
  2. Двойной шум (систолический и диастолический), выслушиваемый иногда при том же пороке и напоминающий шум пилы.
  3. Очень грубый и громкий систолический шум при сужении устья аорты.

Однако эти шумы не обязательно носят описанный характер и во многих случаях могут ничем не отличаться от других.

Место наилучшего выслушивания шума. Так как шумы возникают в области того или другого клапана сердца, местом наилучшего выслушивания клапанного шума будет тот же участок на грудной стенке, где лучше всего выслушивается данный клапан вообще. Таким образом, систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана и диастолический шум при митральном стенозе лучше всего выслушиваются в области верхушки сердца. Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана и диастолический шум при сужении правого атриовентрикулярного отверстия лучше всего выслушиваются в области прикрепления мечевидного отростка к грудине. Систолический шум при сужении устья аорты и диастолический шум при недостаточности клапана аорты лучше всего выслушиваются во втором правом межреберье у края грудины. Систолический шум при сужении устья легочной артерии и диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии лучше всего выслушиваются во втором левом межреберье у края грудины.

Следует, однако, заметить, что нередко место наилучшего выслушивания шума не соответствует только что указанным пунктам. Причиной этого является то обстоятельство, что шумы обычно выслушиваются не только в области их возникновения, но проводятся в другие места и поэтому могут выслушиваться вдали от того отверстия, в области которого они возникают. Хотя, как правило, в тех местах, куда шумы проведены, они выслушиваются более слабыми, чем в местах их возникновения; бывают случаи, когда условия для выслушивания оказываются благоприятнее там, куда шумы проводятся. В этих случаях место наилучшего выслушивания шума может не совпадать с местом наилучшего выслушивания соответствующего клапана. Вот почему, если для отличия друг от друга шумов, возникающих при разных пороках клапанов, основываться лишь на нахождении места их наилучшего выслушивания, то можно впасть в ошибку. Чтобы этого не случилось, нужно учитывать характер проведения шума. На основе экспериментальных данных могут быть установлены следующие положения:

  1. Шум возникает не только в области сужения, но и по обе стороны от него.
  2. Шум лучше всего проводится по направлению тока жидкости.
  3. Если по обе стороны от места сужения просвет трубки неодинаков, то над более широкой частью ее выслушивается более сильный шум, чем над более узкой.

Кроме того, для лучшего понимания условия проведения клапанных шумов следует учесть еще и ряд других обстоятельств.

При прочих равных условиях шум будет лучше всего выслушиваться на тех местах,,где сердце ближе всего прилежит к грудной стенке. Поэтому, если какой-либо участок сердца, куда шум проводится, окажется ближе к грудной клетке, чем место образования шума, то последний может выслушиваться лучше на том месте, куда он проведен. То же самое явление может отмечаться, если в месте образования шума сердце прикрыто толстым слоем легкого, являющегося плохим проводником звука.

Систолические шумы лучше проводятся в стороны от места своего образования, чем диастолические, так как мышца сердца, будучи более плотной в период систолического напряжения, оказывается во время систолы лучшим проводником звука, чем в период диастолического расслабления.

Указанные обстоятельства полностью поясняют особенности проведения шумов при различных пороках клапанов.

Систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана проводится по току крови по направлению к левому предсердию. Поэтому он нередко хорошо выслушивается во втором левом межреберье у края грудины соответственно местоположению ушка левого предсердия. Однако, по мере того как при этом пороке развивается значительное расширение левого желудочка, шум, согласно вышеизложенному положению (3), начинает лучше выслушиваться в области левого желудочка. Но так как спереди левый желудочек прикрыт правым, шум лучше всего выслушивается на тех местах грудной клетки, где левый желудочек ближе всего прилежит к грудной стенке, не будучи прикрыт правым. Таким местом является боковая часть левой половины грудной клетки левее срединноключичной линии. Вот почему при длительном существовании этого порока систолический шум проводится с области верхушки сердца влево по направлению к подмышечной ямке.

Систолический шум при сужении устья аорты, выслушиваемый лучше всего во втором правом межреберье у края грудины, в то же время может выслушиваться, согласно вышеприведенному положению (1), и над левым желудочком. В той области, где левый желудочек прикрыт правым, шум может сильно ослабевать или вовсе исчезнуть: поэтому он может выслушиваться только в области верхушки, что способно привести к смешению его с систолическим шумом при недостаточности двустворчатого клапана. Однако отличием систолического шума при сужении устья аорты от такового же при недостаточности двустворчатого клапана является то, что первый не проводится в левую подмышечную ямку. Кроме того, будучи проведен по направлению тока крови, систолический шум при сужении устья аорты хорошо выслушивается также и в области дуги аорты, на сонной артерии, на подключичной артерии (лучше всего справа), а в некоторых случаях даже на значительно отдаленных от сердца артериях.

При митральном стенозе диастолический шум, возникающий в начале или середине диастолы, часто в области проекции двустворчатого клапана на грудной стенке выслушивается лучше, чем на верхушке. Причиной этого является то, что в начале диастолы левое предсердие, переполненное кровью, расширено, а левый желудочек, только что закончивший систолу, сужен; поэтому, согласно вышеприведенному положению (3), более сильный шум возникает над левым предсердием. Напротив, пресистолический шум, возникающий нередко при этом пороке, лучше всего слышен в области верхушки, так как он возникает в конце диастолы, когда желудочек расширен, а предсердие, наоборот, сужено, тем более что и направление тока крови - также от предсердия к желудочку. Ввиду слабости звукопроводящей способности диастолически расслабленной мышцы левого желудочка область проведения пресистолического шума весьма ограничена: чаще всего он выслушивается только над верхушкой и никуда не проводится.

Диастолический шум при недостаточности клапанов аорты проводится с места своего выслушивания по направлению тока крови в сторону левого желудочка. Так как левый желудочек в начале диастолы значительно шире аорты, шум нередко выслушивается лучше всего не во втором межреберье, а ниже, ближе к верхушке, именно в третьем и даже четвертом межреберье у левого края грудины (в точке Боткина). В то же время он (согласно положению 1) нередко выслушивается и над сонной и подключичной артериями, хотя не так громко, как систолический шум при сужении устья аорты.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана может быть проведен с места наилучшего выслушивания по направлению тока крови кверху и вправо в сторону правого предсердия. Однако он лучше всего слышен на нижнем конце грудины, ибо здесь правый желудочек, к тому же расширенный в начале систолы, ближе всего прилежит к грудной стенке.

Диастолический шум при редко встречающемся сужении правого атриовентрикулярного отверстия также лучше всего слышен на месте выслушивания трехстворчатого клапана и обычно никуда не проводится.

Систолический шум при сужении устья легочной артерии проводится с места наилучшего выслушивания вниз и вправо по направлению к правому желудочку. В отличие от систолического шума при сужении устья аорты он не проводится в шейные сосуды, а в отличие от систолического шума при недостаточности двустворчатого клапана - не проводится в левую подмышечную ямку; зато, будучи проведен через ткань легкого, он нередко слышен спереди под левой ключицей и сзади между лопатками.

Диастолический шум при недостаточности клапанов легочной артерии проводится с места своего выслушивания током крови по направлению к правому желудочку. Поэтому он может сильнее выслушиваться на нижнем конце грудины.

Наконец, последнее, на что следует обратить внимание при выслушивании шума, это то, в каком положении тела - горизонтальном или вертикальном - шум лучше всего выслушивается.

Само собой понятно, что шум лучше всего выслушивается в том положении тела больного, при котором скорость тока крови больше. Большая же или меньшая скорость тока в том или другом положении тела зависит от направления тока крови, вызывающего образование шума. Поэтому систолические шумы при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов выслушиваются лучше в лежачем положении больного, так как в вертикальном положении исследуемого обратный ток крови из желудочка в предсердие, обусловливающий шум, направляется снизу вверх, т. е. против силы тяжести, а потому скорость его меньше, чем в лежачем положении. По той же причине и систолические шумы при сужении устьев аорты и легочной артерии лучше всего выслушиваются в лежачем положении больного. Наоборот, диастолические шумы при сужении левого и правого атриовентрикулярного отверстий, а также при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии выслушиваются лучше в стоячем положении больного, так как при этом положении ток крови, обусловливающий шум, имеет направление сверху вниз, отчего скорость его увеличивается.

Таким образом, все систолические клапанные шумы выслушиваются лучше в лежачем положении, а все диастолические - в стоячем положении больного. Это свойство шума не может поэтому служить признаком, позволяющим уточнить диагноз того или другого клапанного порока.

Дифференциальный диагноз при одновременном выслушивании двух или более клапанных шумов. Если в сердце одновременно выслушиваются систолический и диастолический шумы, то это говорит о поражении двух клапанов (например, недостаточность двустворчатого клапана и недостаточность клапанов аорты) или о двойном поражении одного клапана (например, сужение устья аорты и недостаточность клапанов ее). Определение свойств обоих шумов помогает решить вопрос.

Сложнее обстоит дело, если одновременно выслушиваются два одноименных шума над разными клапанами, например, два систолических шума, из которых один слышен на месте выслушивания аорты (во втором правом межреберье у края грудины), а другой - на месте выслушивания двустворчатого клапана (в области верхушки сердца). В этом случае возможны три предположения:

  1. либо одновременно имеются два порока, а именно сужение устья аорты и недостаточность двустворчатого клапана,
  2. либо имеется только сужение устья аорты, а систолический шум на верхушке проведен туда с аорты,
  3. либо имеется только недостаточность двустворчатого клапана, а систолический шум во втором., правом межреберье проведен туда с двустворчатого клапана.

Для правильного решения вопроса поступают следующим образом: прежде всего, обращают внимание на характер обоих шумов. Если характер их разный (например, если один из них мягкий, а другой грубый), то можно почти с полной уверенностью утверждать, что эти шумы разные и, что, следовательно, в данном случае имеются два самостоятельных порока. Этот вывод вытекает из того соображения, что проведенный шум может стать менее громким, но никак не может приобрести другой характер. Если же характер обоих шумов одинаков или во всяком случае трудно с уверенностью высказаться о различном характере обоих шумов, то следует сравнить их громкость. Когда, например, систолический шум на верхушке громче, чем тот же шум на аорте, можно предположить, что на верхушке он, по-видимому, самостоятельный, т. е. недостаточность двустворчатого клапана имеется безусловно. Что же касается сужения устья аорты, то вопрос остается открытым, так как возможно, что систолический шум над аортой проводной, однако он может быть и самостоятельным, но слабым.

Точно так же, если шум громче над аортой, чем на верхушке, то наличие сужения устья аорты можно считать почти вероятным, а вопрос о наличии недостаточности двустворчатого клапана по тем же соображениям опять-таки остается открытым.

При решении этих вопросов следует мысленно соединить прямой линией область верхушки с областью выслушивания аорты и многократно выслушивать шум, постепенно передвигая стетоскоп по этой линии вверх. Возможны три случая:

  1. Шум по мере перемещения стетоскопа от верхушки ко второму правому межреберью у края грудины непрерывно ослабевает; в этом случае следует предположить, что имеется лишь недостаточность двустворчатого клапана, а шум на аорте - проводной.
  2. Шум по мере перемещения стетоскопа непрерывно усиливается; в этом случае следует предположить наличие только сужения устья аорты, шум же на верхушке следует считать проводным.
  3. По мере перемещения стетоскопа от верхушки к месту выслушивания аорты шум сначала непрерывно ослабевает, а начиная приблизительно с середины грудины, вновь усиливается; в этом случае следует предположить наличие двух самостоятельных шумов и, следовательно, двух пороков.

Однако последний вывод не всегда является достоверным. Так, например, возможно, что в данном случае имеется все же только сужение устья аорты, а шум на верхушке - проводной. Ослабление же шума посередине линии, соединяющей места выслушивания обоих клапанов, зависит от того, что здесь левый желудочек прикрыт правым, и поэтому шум слышен лишь в тех местах, где левый желудочек непосредственно прилежит к грудной клетке; такими местами являются как раз участок отхождения аорты и области верхушки.

Еще больше затруднений возникает при одновременном выслушивании трех или более шумов. Вот почему решение вопроса о наличии одного или нескольких клапанных пороков только по свойствам шумов подчас очень затруднительно и даже невозможно. Это лишний раз доказывает неоднократно высказанное положение, что правильный диагноз может быть поставлен только по совокупности как можно большего количества признаков болезни.

К тому же следует добавить, что во многих случаях диагноз затрудняется еще и тем, что многими свойствами клапанных шумов обладают функциональные шумы сердца, которые никакого отношения к поражениям клапанов не имеют. Поэтому, прежде чем на основании выслушивания шумов сердца ставить диагноз порока клапанов, следует каждый раз решать вопрос о том, не является ли шум функциональным.

Функциональные шумы сердца. Эти шумы сердца имеют разнообразный, часто не вполне выясненный, механизм происхождения, Они могут выслушиваться у совершенно здоровых людей или при некоторых болезненных состояниях, не связанных, однако, с органическим поражением или функциональным нарушением клапанов сердца и его мышцы. В акустическом отношении эти шумы, как правило, ничем не отличаются от настоящих клапанных шумов. Поэтому во избежание ошибочного диагноза клапанного порока необходимо уяснить себе как механизм их происхождения, так и отличие их от клапанных шумов.

Хотя функциональные шумы могут выслушиваться у совершенно здоровых людей, однако чаще всего они выслушиваются у людей слабых, нервных, возбужденных, истощенных, анемичных, у выздоравливающих после инфекционных болезней и во время инфекционной болезни, притом чаще всего у детей и вообще в молодом возрасте.

Как уже говорилось, и в нормальном сердце имеются условия для образования шумов, обусловленных сужениями, которые встречает ток крови внутри сердца. Если же у здоровых людей шумы обычно не выслушиваются, то это, по-видимому, объясняется тем, что нормальная скорость тока крови внутри сердца недостаточна для возникновения шума. Отсюда следует, что при ускорении тока крови шумы могут выслушиваться и в нормальном сердце. Ускорение тока крови наблюдается при анемиях, при лихорадочных заболеваниях, при нервном возбуждении, при низком кровяном давлении. Во всех этих случаях и выслушиваются нередко функциональные шумы сердца.

Особенно часто эти шумы встречаются при анемиях, когда кроме вызванного рефлекторным расширением мелких артерий и имеющего компенсаторный характер ускорения тока крови, образованию шума способствуют еще уменьшение вязкости крови, являющееся результатом понижения числа эритроцитов в ней. А между тем известно, что чем меньше вязкость жидкости, протекающей по трубке, тем легче возникает шум. Что касается лиц, болеющих инфекционными болезнями, лиц со значительными острыми кровопотерями и т. д., то ускорение тока крови у них, обусловливающее возникновение шума, зависит, с одной стороны, от часто сопутствующей этим состояниям анемии, а с другой - от низкого давления в аорте, что в свою очередь также способствует большей скорости перемещения крови из левого желудочка в аорту.

У нервных людей, при психических возбуждениях, при базедовой болезни ускорение тока крови, переходящей из левого желудочка в аорту, может быть связано с большей скоростью сокращения желудочков.

О том, что именно увеличившаяся скорость тока крови играет роль при возникновении некоторых функциональных шумов сердца, говорит и появление их иногда при физических напряжениях, когда скорость тока крови увеличивается.

Все функциональные шумы, имеющие описанный механизм возникновения, за весьма редкими исключениями являются систолическими. Это можно объяснить тем, что во время диастолы скорость тока крови внутри сердца значительно меньше, чем во время систолы. Это зависит, во-первых, от пассивного характера диастолического тока крови в сердце, а во-вторых, от большей продолжительности диастолы по сравнению с систолой.

При описанном механизме возникновения функциональных шумов они должны были бы с одинаковой частотой выслушиваться над аортой и над легочной артерией. На самом деле, функциональные шумы чаще выслушиваются над легочной артерией, особенно у детей. Это объясняют, во-первых, тем, что в детском возрасте вследствие некоторого преобладания правой половины сердца разница между просветом правого желудочка и просветом легочной артерии большая, чем соответствующая разница между левым желудочком и аортой, а во-вторых, тем, что легочная артерия у детей легко сдавливается при глубоком выдохе вследствие повышения внутригрудного давления; по мнению некоторых авторов, она сдавливается даже при прикладывании стетоскопа к месту ее выслушивания. Это сдавление, вызывающее сужение легочной артерии, сопровождается шумом, особенно часто выслушиваемым у детей и худых, истощенных лиц с тонкой грудной стенкой.

Чтобы отличить функциональные шумы сердца от настоящих клапанных шумов, следует руководствоваться следующим:

  1. Функциональные шумы за чрезвычайно редкими исключениями всегда являются систолическими. Таким образом, практически всякий диастолический шум должен рассматриваться как клапанный.
  2. Эти шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией. На втором месте по частоте их локализации стоит верхушка сердца.
  3. Функциональные шумы отличаются значительной лабильностью: они то появляются, то исчезают; возникая при одном положении тела больного, они могут исчезать при другом. Их появление, а также сила связаны то с психическим возбуждением, то с физическим напряжением. При глубоком вдохе они либо резко ослабевают, либо вовсе исчезают, в конце же выдоха, наоборот появляются или усиливаются.
  4. Функциональные шумы не проводятся от места своего выслушивания по направлениям, характерным для клапанных шумов.
  5. По силе и характеру функциональные шумы могут ничем не отличаться от клапанных. Однако громкие, грубые и особенно музыкального характера шумы все же гораздо чаще хотя и не всегда, являются настоящими клапанными.
  6. Функциональные шумы никогда не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем».
  7. Они почти никогда не занимают всей систолы, а выслушиваются только в начале или в конце ее.
  8. Функциональные шумы почти никогда не сопровождаются другими признаками клапанных пороков.

Однако в редких случаях функциональные сердечные шумы могут возникать одновременно с органическими. Это бывает при относительной недостаточности неизмененных клапанов в результате значительного расширения полостей сердца (расширение клапанного кольца) у больных с клапанными пороками или при изменении сердечной мышцы дистрофического или склеротического характера. Одним из таких шумов является функциональный диастолический шум при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехема-Стила). Этот шум возникает при выраженном митральном стенозе и легочной гипертензии в результате значительного расширения правого желудочка сердца, когда створки клапанов легочной артерии полностью не смыкаются во время диастолы желудочков, и кровь из легочной артерии поступает обратно, в правый желудочек.

Внесердечные шумы. Внесердечными, или экстракардиальными, называются шумы, которые, будучи синхронны с деятельностью сердца, возникают, однако, вне его. Такими являются шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум трения.

Шум трения перикарда (affrictus pericardiacus). При движениях, совершаемых сердцем во время систолического сокращения и диастолического расширения, покрывающий его висцеральный листок перикарда скользит по наружному париетальному листку. Благодаря совершенной гладкости обращенных друг к другу поверхностей листков перикарда это скольжение происходит бесшумно. Подобно шуму трения плевры, шум трения перикарда возникает тогда, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или ненормально сухими. Это бывает при воспалении перикарда (перикардит), при образовании опухолевых узелков на их поверхности и реже при резком обеднении организма жидкостью и высыхании вследствие этого листков перикарда (например, при холере или при упорных рвотах, обусловленных сужением привратника желудка). Шум трения перикарда выслушивается иногда при мелких кровоизлияниях в толщу перикардиальных листков, например, при остром лейкозе.

Чаще всего шум трения перикарда выслушивается при перикардитах. Хотя шум трения выслушивается, главным образом, при сухом перикардите, он нередко также определяется и при экссудативном перикардите. Дело в том, что при умеренном накоплении жидкости она располагается обычно в боковых и задних отделах околосердечной сумки, спереди же оба листка перикарда продолжают соприкасаться друг с другом, особенно в области сосудистого пучка под рукояткой грудины.

В акустическом отношении шум трения перикарда, Подобно шуму трения плевры отличается значительным разнообразием, напоминая то хруст снега, то шелест бумаги, то скрип кожи, то царапанье.

Если выслушиваемый во время систолы и диастолы шум трения перикарда не заглушает тонов сердца, то получается четырехчленный ритм, который напоминает такт медленно движущегося паровоза, почему некоторые назвали его «шумом локомотива». Если к шумам трения, выслушиваемым во время систолы и диастолы желудочков, присоединяется шум трения, возникающий при сокращении предсердий, причем все три шума короткие, то получающийся трехчленный ритм напоминает пресистолический ритм галопа.

В некоторых случаях шум трения перикарда настолько нежен, что его можно смешать с шумом, обусловленным клапанным пороком. С другой стороны, грубый клапанный шум может быть, в свою очередь, ошибочно принят за шум трения перикарда. Чтобы отличить их друг от друга, необходимо руководствоваться следующим:

1.            Хотя шум трения перикарда обычно совпадает с систолической или диастолической фазой деятельности желудочков, однако часто такого точного совпадения не бывает. Иногда шум трения, начинаясь в систоле, переходит без перерыва в диастолу. В других случаях шум трения выслушивается беспрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или во время диастолы, или в той и другой фазах. В последнем случае шум трения перикарда может даже заглушить тоны сердца.

Нередко на протяжении короткого времени меняется фаза выслушивания шума трения: будучи слышен во время систолы, он через короткое время начинает выслушиваться во время диастолы, чего, конечно, не может случиться с клапанными шумами. Кроме того, в отличие от клапанных шумов шум трения перикарда нередко исчезает на короткое время, а затем появляется вновь.

Причиной описанных свойств перикардиального шума трения является то обстоятельство, что сила его зависит не столько от той или другой фазы сердечной деятельности, сколько от характера расположения на поверхности перикардиальных листков хлопьев и нитей фибрина, от толщины и плотности их, способности к колебаниям и т. д. Свойства эти могут время от времени меняться, что и объясняет характерную изменчивость шума трения перикарда. Систолический шум трения обычно прослушивается через некоторое время после первого тона. Это объясняется тем, что наибольшее смещение желудочков происходит во втором периоде систолы их (периоде изгнания).

2.            Шум трения перикарда не имеет ни характерных для клапанных шумов мест наилучшего выслушивания, ни свойственных им определенных направлений проведения. Лучше всего шум трения выслушивается в области абсолютной тупости сердца. При накоплении в полости околосердечной сумки экссудата он продолжает выслушиваться в области основания сердца над рукояткой грудины. Нередко место выслушивания шума трения перикарда меняется изо дня в день и даже в течение одного дня. Проводимость шума трения перикарда весьма ограничена, и никаких характерных направлений проведения его не существует.

3.            Шум трения перикарда нередко усиливается, если, не отнимая стетоскопа, наклонить туловище больного вперед или если усилить прижатие стетоскопа к грудной стенке. Это зависит от более тесного соприкосновения при этом обоих листков перикарда и, следовательно, от усиления их трения.

4.            Шум трения перикарда ощущается гораздо ближе к уху, чем клапанные шумы.

При ранении околосердечной сумки и вхождении в нее наружного воздуха образуется серопневмоперикардиум (накопление в околосердечной сумке воздуха и серозного экссудата) или пиопневмоперикардиум (накопление воздуха и гноя). В этих случаях иногда при каждом сокращении сердца выслушивается своеобразный шум плеска, подобный шуму плеска Гиппократа при серо- и пиопневмотораксе.

При выслушивании шума трения перикарда у левого края сердца иногда может возникнуть сомнение, имеется ли в данном случае шум трения перикарда или шум трения плевры. Сомнение разрешается на основании следующих двух признаков:

  1. По частоте шум трения перикарда соответствует частоте пульса, а шум трения плевры - частоте дыхания.
  2. При прекращении дыхательных движений (задержка дыхания) шум трения плевры прекращается, шум же трения перикарда продолжает выслушиваться.

Плевроперикардиальный шум трения. В случае воспаления плевры, покрывающей передний край верхней доли левого легкого, непосредственно прилегающий к сердцу, или плевры, выстилающей верхнюю часть левого переднего плеврального синуса, при каждой систоле и диастоле сердца в соответствующей области выслушивается шум трения, абсолютно похожий на шум трения перикарда. На самом деле это шум трения плевры. Синхронность его с деятельностью сердца зависит от того, что каждое систолическое уменьшение объема сердца оказывает присасывающее действие на передний край левого легкого, который при этом втягивается в плевральный синус; при каждом диастолическом расширении сердца край легкого возвращается в исходное положение. Движение легочного края при наличии воспалительных изменений в плевральных листках обусловливает шум трения плевры, который, таким образом, оказывается синхронным с деятельностью сердца. Этот шум плевры и называется плевроперикардиальным. Выслушивание его может побудить к постановке ошибочного диагноза перикардита. Отличие от шума трения перикарда заключается в следующем:

  1. Плевроперикардиальный шум трения выслушивается в области левого края относительной тупости сердца, в то время как перикардиальное трение выслушивается в области абсолютной тупости сердца и над рукояткой грудины.
  2. При наличии плевроперикардиального шума трения можно выслушать и обыкновенный шум трения плевры, если попросить больного глубоко вздохнуть; при этом передний край верхней доли левого легкого входит в плевральный синус, что и обусловливает шум трения плевры.
  3. При сильном выдохе плевроперикардиальный шум трения резко ослабевает или даже исчезает, так как вследствие спадения легкого край последнего отходит от сердца и присасывающее действие сокращающегося сердца значительно ослабевает. Наоборот, при сильном вдохе шум появляется или усиливается, так как край легкого теснее и большей поверхностью прилегает к сердцу.

Кардиопульмональные шумы.

Иногда вблизи левого и правого краев сердца, особенно верхней их части, выслушиваются тихие и короткие систолические шумы. Механизм их возникновения объясняют следующим образом: при всяком сокращении сердца вследствие уменьшения его объема вблизи краев легких создается пониженное давление. Это действует присасывающим образом на воздух, находящийся в мелких бронхах, которые проходят в области передних легочных краев. Под влиянием этого присасывающего действия воздух входит в альвеолы, отчего возникает шум, совершенно аналогичный по механизму своего происхождения везикулярному вдоху. Диагностического значения эти кардиопульмональные шумы не имеют, так как могут выслушиваться у совершенно здоровых людей. Встречаются они редко.

Пальпаторное восприятие сердечных шумов. Шум трения перикарда можно иногда определить, приложив руку к области сердца. Клапанные шумы, хотя и значительно реже, также могут ощущаться при пальпации. Для этого следует легко, без всякого давления, положить ладонь на грудную стенку в области сердца. Рука воспринимает дрожание, слегка напоминающее ощущение, получаемое, если приложить руку к спине мурлыкающей кошки; отсюда и название этого пальпаторного ощущения - «кошачье мурлыканье».

Если дрожание соответствует систолическому шуму, то оно называется систолическим, если же оно соответствует диастолическому шуму, то называется диастолическим. Определить, имеется в данном случае систолическое или диастолическое дрожание, обычно нетрудно, так как рука одновременно с дрожанием ощущает и сердечный толчок, который соответствует началу систолы желудочков. Дрожание, следующее сейчас же за толчком - систолическое, а предшествующее ему - диастолическое.

Из всех шумов сердца чаще всего дрожание дают два шума: пресистолический шум при митральном стенозе и систолический шум при сужении устья аорты. Пресистолическое дрожание при митральном стенозе ощущается рукой в том же месте, где лучше всего выслушивается пресистолический шум, т. е. в области верхушки; это короткое нарастающее дрожание, заканчивающееся усиленным толчком, соответствующим хлопающему первому тону. Систолическое дрожание при сужении устья аорты ощущается рукой, приложенной в области рукоятки грудины; это продолжительное грубое дрожание. Систолический шум при недостаточности двустворчатого клапана также может сопровождаться дрожанием, но значительно реже, чем предыдущие два шума.

Сила сердечных тонов и шумов, точная локализация последних по отношению к тонам сердца, продолжительность тонов и шумов сердца определяются также при графической записи звуков, возникающих в сердце при его физиологической и патологической деятельности. Метод графической записи звуковых явлений в сердце называется фонокардиографией, а получаемые при этом кривые - фонокардиограммами.

Следует отметить, что фонокардиография не может заменить аускультацию сердца, а лишь существенно дополняет ее.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную