Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование венного пульса

В норме пульсовая волна истощается в области капилляров, так что в венах не бывает тех колебаний давления, которые характерны для артерий; иначе говоря, вены не пульсируют. Однако в венах, расположенных недалеко от сердца, можно нередко наблюдать синхронные с деятельностью сердца увеличение и уменьшение объема. Периодическое набухание вен и последующее спадение их, связанные с деятельностью сердца, носят название веннного пульса.

Наиболее крупные и близкие к сердцу вены, на которых эти колебания объема могли бы лучше всего обнаружиться, не доступны осмотру и пальпации. Наблюдать венный пульс можно на наружной и внутренней яремных венах.

Весьма незначительное давление в венах, а также тонкость и слабое напряжение их стенок не позволяют обнаружить венный пульс пальпаторно. Если не говорить об инструментальном методе определения венного пульса, то последний лучше всего определяется при помощи осмотра. Венный пульс на яремной вене можно наблюдать у совершенно здоровых людей; однако у многих вследствие узости вен или особенностей их расположения пульсацию видеть не удается. В патологических условиях, когда яремные вены набухают вследствие застоя крови, венный пульс может определяться гораздо легче.

В отличие от артериального пульса пульсация вен не вызывается распространением в них пульсовой волны из аорты. Попеременное набухание и спадение вен, лежащих близко к сердцу, является лишь отражением тех колебаний давления, которые имеют место в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Эти колебания в объеме вен не вызываются, однако, обратным током крови из предсердия в вены при его систоле, а зависят лишь от замедления оттока крови из вен в правое предсердие при повышении давления в последнем и ускорения оттока при понижении давления в нем. Замедление оттока вызывает набухание вен, ускорение - спадение их. Эти колебания объема вен и являются причиной венного пульса.

Такой венный пульс, наблюдаемый нередко у здоровых людей в лежачем положении, называется физиологическим. Об отличиях его от так называемого патологического венного пульса будет сказано ниже.

Часто за пульс яремной вены принимают видимую на боковых поверхностях шеи пульсацию, зависящую от сотрясения мягких тканей пульсирующими сонными артериями. Это особенно отмечается при сильной пульсации последних (например, при недостаточности клапанов аорты).

Существует ряд признаков, позволяющих отличить пульсацию сонных артерий от пульсации яремных вен.

Пульсация вен медленнее и с меньшей амплитудой, чем пульсация сонных артерий. Венный пульс, в отличие от пульса сонных артерий, не дает никакого пальпаторного ощущения. Если одновременно с наблюдением пульсации на шее ощупывать пульс лучевой артерии, то венный пульс можно отличить потому, что каждому пульсовому удару на артерии соответствует не одно, а несколько пульсаций на шее. Если же пульсируют сонные артерии, то число пульсации на шее точно соответствует числу пульсовых ударов на лучевой артерии. При венном пульсе наиболее бросающееся в глаза и наиболее быстрое движение характеризуется не приподнятием мягких тканей, а спадением их; при артериальном пульсе, наоборот, расширение артерии происходит быстрее и заметнее, чем спадение. При одновременном наблюдении за пульсом на шее и ощупывании лучевой артерии в случае венного пульса моменту расширения лучевой артерии соответствует не набухание вен, а спадение их. Если же пульсируют сонные артерии, то выпячивание на шее совпадает по времени с расширением лучевой артерии. Сдавление вены пальцем приводит к тому, что венная пульсация остается заметной лишь ниже места сдавления. Пульсация, обусловленная сонной артерией, естественно, будет отмечаться и выше места сдавления. Если пульс лучевой артерии мал, а пульсация на шее велика, то последнюю с наибольшей долей вероятности следует отнести за счет вен.

Следует, однако, заметить, что отличительные признаки, приведенные выше, оказываются надежными лишь в случаях физиологического венного пульса, при патологическом венном пульсе, как это будет видно ниже, они теряют свое значение.

Ввиду того, что пульсация вен часто весьма незначительна и особенно ввиду сложности этих пульсаций, наилучшим методом изучения венного пульса является графическая запись его, так называемая флебография. Получаемая этим методом кривая венного пульса носит название флебограммы.

Кривая колебаний объема яремной вены - флебограмма, если не считать маленького зубца С, о значении которого будет сказано ниже, в точности соответствует по форме, а также по времени кривой колебаний давления в предсердии (II). Из этого следует, что флебограмма действительно отражает колебания давления в полости правого предсердия. Причины этих колебаний давления в предсердии, способствующих возникновению венного пульса, выясняются при сравнении кривой II с кривыми III и IV. При этом видно, что первый, наиболее высокий, зубец флебограммы А, как и соответствующий ему зубец А на кривой предсердия, обусловлен систолой предсердия. Во время сокращения предсердия давление в нем настолько повышается (от 2-3 до 10 мм рт. ст.), что ток крови из яремной вены приостанавливается, отчего вена набухает, что и обусловливает появление крутого зубца А на флебограмме. Причиной этого зубца не может явиться обратный ток крови в вены из предсердия во время его систолы, так как этому мешают сокращения кольцеобразной мышцы, расположенной в устье больших вен, на месте их впадения в предсердие. Более отлогий подъем, которым начинается флебограмма и который предшествует крутому зубцу А, соответствует по времени концу диастолы желудочков, когда, благодаря прогрессирующему наполнению их, все больше затрудняется отток крови из предсердий в желудочки, а следовательно, и из вен в предсердия.

Как только систола предсердия прекращается, его полость расширяется, отток крови из вен возобновляется, и вена спадается, что и обусловливает понижение х на кривой предсердия, а также на флебограмме. Как видно из схемы, это понижение совпадет во времени с систолой желудочка (промежуток D + Е). Причиной этого понижения давления х в предсердии во время систолы желудочка являются три фактора: расширение предсердия после его систолы, оттягивание предсердножелудочковой перегородки к верхушке сердца в начале систолы желудочка и понижение давления в грудной полости вследствие изгнания крови из левого желудочка в аорту, что вызывает присасывание крови из вен в правое предсердие. Однако уже в начале периода изгнания отток крови из вен в правое предсердие снова начинает замедляться, так как предсердие по мере продолжения его диастолы наполняется, отчего давление в нем повышается. Вызванное этим замедление оттока крови из вен в предсердие отражается на флебограмме новым подъемом кривой V, соответствующим по времени второй половине систолы желудочков и начальной фазе диастолы их F. Этот подъем V внезапно обрывается и переходит во второе понижение у, как только открываются атриовентрикулярные клапаны и кровь начинает оттекать из предсердий в желудочки. По мере наполнения желудочков давление в них постепенно повышается, что опять замедляет отток крови из предсердий в желудочки, а следовательно и из вен в предсердие. Это обусловливает на флебограмме наступление следующего за понижением у нового отлогого подъема, заканчивающегося во время систолы предсердия новым крутым зубцом А.

Что касается зубца С, появляющегося на флебограмме в начале понижения х, то некоторые авторы считают его отражением на флебограмме пульса сонной артерии, так как последняя лежит в такой близости от внутренней яремной вены, что приемник покрывает и часть этой артерии. Полагают также, что зубец С является результатом того, что в периоде замкнутых клапанов при систоле кровь, находящаяся в правом желудочке, получив толчок от внезапно сокращающейся мышцы его, и не имея возможности выйти в легочную артерию, ударяет в трикуспидальный клапан, слегка выпячивая его в полость предсердия. Это вызывает на мгновение подъем давления в предсердии, что дает кратковременное замедление оттока крови из вен и зубец С.

При физиологическом венном пульсе на флебограмме наиболее выражен зубец А, обусловленный систолой предсердия, отсюда название: предсердный венный пульс. А так как моменту подъема пульсовой волны в сонной или лучевой артерии на флебограмме соответствует, наоборот, понижение х, этот пульс называется отрицательным венным пульсом.

При некоторых нарушениях сердечной деятельности наблюдается патологическая форма венного пульса; в отличие от физиологического он называется положительным, или желудочковым, венным пульсом.

  1. На патологической флебограмме предсердный зубец а, являющийся главным зубцом нормальной флебограммы, совершенно отсутствует; вместо трех зубцов на ней имеется лишь один зубец v, соответствующий по времени систоле желудочков и потому синхронный с пульсацией сонной артерии. Поэтому такой венный пульс и получил название желудочкового.
  2. Каждому подъему на нормальной флебограмме соответствует понижение на сфигмограмме; наоборот, на патологической флебограмме подъемы и понижения синхронны с подъемами и понижениями на пульсовой кривой сонной артерии: отсюда название - положительный венный пульс.
  3. На патологической флебограмме отмечается лишь одно понижение у.

Такой желудочковый, или положительный, венный пульс наблюдается в двух случаях: при резком расширении ослабевшего правого предсердия застаивающейся в нем кровью, что сопровождается почти полным прекращением его систолы, и при недостаточности трехстворчатого клапана.

При нарастающей слабости правого предсердия энергия его систолы все больше ослабевает и повышение давления в нем в момент систолы становится все более незначительным. В результате этого предсердный зубец а, составляющий главный зубец предсердной формы венного пульса постепенно исчезает. Вследствие постоянного застоя крови в ослабевшем предсердии не происходит заметного понижения давления во время его диастолы; в результате и понижение х на флебограмме становится все менее выраженным и совершенно исчезает. В этих случаях вены и правое предсердие представляют собой как бы одну трубку, колебания давления в которой зависят исключительно от фаз деятельности правого желудочка: при систоле его давление в этой трубке, образованной венами и ослабевшим предсердием, повышается, при диастоле - понижается. Поэтому набухание вены и, следовательно, подъем кривой на флебограмме v совпадает во времени с систолой желудочка, спадение же вены и, следовательно, понижение кривой на флебограмме у - с диастолой его.

При недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым своим сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие. Это вызывает сильное повышение давления в последнем, задерживающее отток крови из вен в предсердие и вызывающее сильное набухание внутренней яремной вены. Благодаря этому зубец v на флебограмме становится гораздо более выраженным, чем в норме. Сначала, когда систола правого предсердия еще в состоянии несколько повысить давление в нем, зубец а еще обнаруживается в виде незначительного подъема, предшествующего зубцу v, но затем, по мере прогрессирования застоя в правом предсердии, он вовсе исчезает, и флебограмма получает форму чисто желудочкового венного пульса.

Диагностическое значение определения венного пульса заключается в том, что в то время как артериальный пульс дает понятие лишь о состоянии левого желудочка, и то только во время его систолы, венный пульс позволяет наблюдать за систолой и диастолой правого предсердия и правого желудочка.

Одновременное изучение флебо- и сфигмограмм представляет большой интерес в тех случаях нарушения ритма сердечной деятельности, когда нарушается нормальная функциональная связь между предсердиями и желудочками и исчезает синхронность их сокращений.

Измерение венозного давления. Венозное давление измеряется с помощью прибора В. А. Вальдмана. Употребляемый обычно метод заключается в следующем. В вену локтевого сгиба вводят широкую иглу, которая при помощи резиновой трубки соединена со стеклянной манометрической трубкой, наполненной стерильным физиологическим раствором. При измерении исследуемый должен находиться в горизонтальном положении, причем следует позаботиться, чтобы нулевой уровень манометра и уровень правого предсердия находились на одном уровне (достаточно, чтобы нуль манометра находился на уровне нижнего края грудной мышцы в подмышечной ямке). При помощи Т-образной трубки к системе присоединяется снабженный краном резервуар, который наполнен тем же раствором, что и манометрическая трубка. Все части системы должны быть абсолютно стерильны, а при вкалывании иглы следует принять все необходимые меры против попадания в вену воздуха. Для этого в момент вкалывания иглы кран между резервуаром и системой должен быть открыт, для того чтобы жидкость из резервуара непрерывно изливалась в систему, а оттуда в вену и тем препятствовала вхождению в вену воздуха. Затем поворотом крана резервуар выключается из системы, и жидкость, вытекающая из манометрической трубки в вену, устанавливается в трубке на уровне, соответствующем венозному давлению.

У здорового человека, находящегося в горизонтальном положении и в состоянии полного мышечного расслабления, венозное давление, измеренное в вене локтевого сгиба, равно в среднем 100-120 мм водяного столба у мужчин и 80-100 мм водяного столба у женщин. При поднятии руки, на которой производят измерение, давление быстро понижается до нуля, при опускании же ее, наоборот, значительно повышается. Причиной этих колебаний является влияние силы тяжести кровяного столба на отток крови из венозной системы в правое предсердие.

Венозное давление повышается также при переходе исследуемого в сидячее положение.

Дыхательные движения оказывают большое влияние на. высоту венозного давления. При глубоком вдохе, облегчающем благодаря понижению внутригрудного давления отток венозной крови к сердцу, венозное давление сильно понижается. Наоборот, при глубоком выдохе происходит сильное повышение его.

В лежачем положении исследуемого венозное давление в венах нижних конечностей обычно на 20-25 мм водяного столба превышает давление в венах верхних конечностей; в стоячем положении разница эта значительно больше.

В патологических условиях высота венозного давления может претерпевать значительные изменения. В особенности важное диагностическое значение имеет измерение венозного давления при заболеваниях сердца. Если высота максимального артериального давления при прочих равных условиях зависит от функциональной способности левого желудочка, то высота венозного давления определяется при равенстве других условий функциональным состоянием правого сердца. При ослаблении сократительных свойств правого желудочка, ведущим к застою крови в нем, а затем и в правом предсердии, происходит повышение венозного давления.

При пороках клапанов и других заболеваниях сердца повышение венозного давления является одним из наиболее ранних признаков начинающейся недостаточности сердечной мышцы, причем степень повышения его параллельна степени ослабления мышцы правого желудочка.

Измерение венозного давления дает возможность различить недостаточность левого желудочка и недостаточность правого желудочка. При левожелудочковой недостаточности оно остается нормальным, зато повышается при правожелудочковой или комбинированной недостаточности. При этом венозное давление может подняться выше 300 мм водяного столба.

Местное повышение венозного давления наблюдается при сдавлении какого-либо крупного венозного ствола. Так, например, при сдавлении верхней полой вены (при экссудативном перикардите, при опухоли средостения или легкого) давление сильно повышается лишь в венах рук, между тем как в венах ног остается нормальным. Обратное наблюдается в случае сдавления нижней полой вены (например, при большой опухоли в брюшной полости или при асците).

При заболеваниях, затрудняющих легочное кровообращение и, следовательно, препятствующих полному опорожнению правого желудочка, отток венозной крови в правое предсердие затрудняется, вследствие чего венозное давление повышается. Это наблюдается, например, при отеке легких, бронхиальной астме, эмфиземе легких, больших плевральных экссудатах, пневмотораксе и т. д.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную