Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование артериального пульса

Пульсом называется периодическое, синхронное с деятельностью сердца расширение сосудов, видимое глазом или ощущаемое пальцами. Амплитуда пульсаторного расширения сосудов (за исключением аорты) незначительна. Поэтому улавливание пульсации сосудов глазом весьма затруднительно. Основным методом изучения пульса является пальпация.

Для того чтобы ощущать пульсаторные расширения сосуда, недостаточно только приложить палец; только прижав сосуд к неподатливой ткани, например, к кости, и тем самым сузив его просвет, можно уловить возникающую вследствие повышения давления в сосуде во время прохождения пульсовой волны пульсацию, выражающуюся в ритмическом растягивании сосудистой стенки под пальпирующим пальцем.

Различают артериальный, капиллярный и венный пульс. Наиболее важное практическое значение для диагностики различных патологических состояний организма имеет артериальный пульс.

Причиной ритмического расширения прижатой пальцем артерии является ритмическое колебание внутриартериального давления. Когда мы сжимаем артерию пальцем, мы тем самым преодолеваем внутриартериальное давление крови, стремящееся расширить сосуд. Если бы давление в артерии оставалось все время одинаковым, то сдавливающий артерию палец не ощущал бы никакой пульсации. Но поскольку давление внутри артерии ритмически колеблется, становясь то максимальным, то минимальным, в момент максимального повышения давления пальцу приходится преодолевать большее сопротивление; повышающееся внутриартериальное давление каждый раз растягивает стенку артерии, расширяя ее просвет. Эти расширения и воспринимаются давящим пальцем как пульс.

Исследование артериального пульса дает возможность судить о деятельности сердца, свойствах артериальной стенки, высоте артериального кровяного давления, в некоторых случаях о поражениях клапанов сердца и косвенно о повышении температуры тела и о состоянии нервной системы. Вот почему исследование артериального пульса является одним из важнейших методов, применяемых при диагностике различных заболеваний и, в первую очередь, болезней сердечно-сосудистой системы.

Исследование артериального пульса производится при помощи ощупывания и путем записи пульса (сфигмография).

Ощупывание пульса. Для того чтобы можно было сравнить свойства артериального пульса у разных людей и у одного и того же человека в разное время, ощупывание пульса производится на одной и той же артерии, а именно, на лучевой. Эта артерия избрана для данной цели ввиду поверхностного положения непосредственно под кожей и наличия подлежащей кости, к которой легко удается прижать сосуд.

Лучевая артерия прощупывается между шиловидным отростком лучевой. кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Правой рукой захватывают руку исследуемого в области лучезапястного сустава с тыльной стороны таким образом, чтобы большой палец руки исследующего приходился с локтевой стороны, а остальные пальцы - с лучевой стороны предплечья исследуемого. Нащупав артерию, ее прижимают указательным и средним пальцами. При прохождении пульсовой волны под пальцами ощущается расширение артерии, которое и представляет собой пульс.

В случае невозможности исследования пульса лучевой артерии (ампутация, гипсовая повязка) можно сосчитать число ударов пульса на сонной или височной артерии или непосредственно по сердечному толчку. Однако другие свойства пульса, о которых будет сказано позже, таким путем определяются с трудом или вовсе не определяются.

Свойства артериального пульса. Приступая к пальпаторному исследованию пульса лучевой артерии, следует прежде всего убедиться, одинакова ли величина пульса, т. е. степень расширения артериальных сосудов на обеих руках. Поэтому следует начинать исследование пульса с ощупывания его на обеих руках. В норме величина пульса на обеих руках одинакова. Если величина пульса на одной руке больше, то такой пульс называется pulsus differens.

Чаще всего pulsus differens не связан с каким-либо болезненным состоянием организма, а зависит от анатомического варианта хода и калибра лучевой артерии. Если на одной руке лучевая артерия уже, чем на другой, илй если лучевая артерия переходит на тыл кисти до места ее обычного ощупывания, а на этом месте проходит ее ветвь, на данной руке величина пульса будет меньше (степень расширения артерии тем меньше, чем меньше в ней крови, т. е. чем меньше диаметр сосуда). Иногда на обычном месте ощупывания лучевой артерии нет ни ее, ни ее ветви; понятно, что в таком случае на этой руке пульс не прощупывается вовсе.

Диагностическое значение pulsus differens приобретает в тех случаях, когда он обусловлен патологическими изменениями в организме. Эти изменения могут локализоваться либо в самой лучевой артерии, либо в других, более крупных артериях той же руки, либо в грудной полости.

При сужении просвета лучевой артерии вследствие воспалительного утолщения ее интимы или сдавления сосуда рубцом либо опухолью пульс будет меньше, чем на другой руке. То же будет при подобных патологических изменениях в плечевой или подключичной артерии той же стороны. В этих случаях вследствие сужения просвета вышележащей артерии количество крови, притекающей в соответствующую лучевую артерию, меньше, чем на другой руке, почему и величина пульса на этой руке также меньше.

Если разницу между величиной пульса на левой и правой руках можно проследить до самой подключичной артерии, то причину pulsus differens следует искать в грудной полости, главным образом, в аорте. Аневризма дуги аорты в зависимости от величины и расположения ее может сдавливать те или другие из находящихся вблизи артериальных стволов; тогда в одну верхнюю конечность может попасть меньше крови, чем в другую.

При митральном стенозе в периоде тяжелой недостаточности сердечной мышцы расширенное левое предсердие может сдавить левую подключичную артерию и тем обусловить уменьшение притока крови в левую руку, а следовательно, появление pulsus differens (симптом Попова-Савельева).

После сравнения величины пульса на обеих руках следует перейти к изучению свойств пульса лучевой артерии. Для этого можно в дальнейшем исследовать пульс только на одной руке. Если имеется pulsus differens, то свойства пульса следует изучать на той руке, на которой величина его больше.

Свойства артериальной стенки. Прежде всего, следует ознакомиться со свойствами стенки лучевой артерии. Это важно не только для диагностики патологических изменений в самой артерии, но также потому, что значение свойств артериальной стенки позволяет более правильно истолковывать остальные свойства пульса. Указательным и средним пальцем свободной руки сдавливают лучевую артерию выше ощупывающих пальцев (т. е. ближе к сердцу) до прекращения под последними пульса. С прекращением кровяного тока становится возможным изучение свойств самой артерии. Для этого под ощупывающими пальцами «перекатывают» сосуд, причем пальцы должны скользить по нему как в поперечном, так и в продольном направлении.

В норме стенка артерии должна быть мягкой, но упругой. Если она мягка, но не упруга, это говорит о понижении тонуса мускулатуры стенки. Это наблюдается, например, при лихорадочных заболеваниях. Если она тверда и упруга, это указывает на повышение тонуса артериальной мускулатуры, которое наблюдается либо при повышенной возбудимости сосудодвигательного центра, либо при высоком внутриартериальном кровяном давлении. Если стенка артерии тверда и не упруга (ригидна), это указывает на развитие в ней соединительной ткани или обызвествление ее, что является признаком склероза артерии, в особенности когда сосуд имеет к тому же извилистый ход. При сильном склерозе лучевой артерии удается иногда ощущать в стенке ее отдельные твердые участки с известковыми отложениями («артериосклеротические четки»). Однако различные участки артериальной системы поражаются артериосклерозом неодновременно и не в одинаковой степени; поэтому нормальные свойства стенки лучевой артерии вовсе не исключают склероза аорты, венечных или мозговых сосудов, и, наоборот, склероз лучевой артерии возможен при нормальных сосудах в других областях.

Свойства артериального пульса. После ознакомления со свойствами артериальной стенки приступают к изучению свойств самого пульса. К ним относятся: частота пульса, ритм, скорость, напряжение, величина и дикротичность его.

Частота пульса - число пульсовых ударов в одну минуту. Оно равно числу сокращений сердца за этот же период. В некоторых патологических случаях число пульсовых ударов оказывается, однако, меньшим, чем число сокращений сердца. В этом случае говорят о pulsus deficiens (дефицит пульса). Это бывает тогда, когда отдельные систолы левого желудочка настолько слабы, что едва повысившееся в нем давление либо недостаточно для открытия аортальных клапанов, либо кровь, если и поступает в аорту, то в таком небольшом количестве, что слабая пульсовая волна успевает сгладиться до достижения лучевой артерии. Поэтому при выпадении отдельных пульсовых ударов и вообще при всяком нарушении правильной ритмической последовательности их следует сравнивать число ударов пульса с числом сокращений сердца, определяемых аускультацией.

Для определения частоты пульса сосчитывают число его ударов в течение х,/4 мин и найденное число умножают на 4. При неправильном пульсе следует сосчитывать его в продолжение целой минуты, так как при этом число ударов пульса в течение каждой х/4 мин может быть различным и при умножении на 4 результат оказывается случайным.

У здорового взрослого человека число сокращений сердца и, следова-вательно, число ударов пульса в одну минуту равны 64-72. Однако и в физиологических условиях частота пульса подвержена различным колебаниям, которые не следует ошибочно принимать за патологические.

Физиологические колебания частоты пульса:

На частоту пульса у здоровых людей влияют следующие факторы:

1.            Пол. У женщин частота пульса на 7-8 ударов в 1 мин больше, чем у мужчин того же возраста.

2.            Возраст. У новорожденных сердце сокращается от 130 до 150 раз в 1 мин. С возрастом частота пульса постепенно падает, достигая приблизительно к 20 годам указанной выше нормы. После 60 лёт пульс иногда незначительно учащается.

3.            Рост. При одинаковом поле и возрасте у лиц высокого роста пульс несколько реже, чем у лиц низкого роста.

4.            Физические напряжения. При физической работе, особенно тяжелой, частота сердечных сокращений может дойти до 120-140 и более в 1 мин. Степень учащения пульса при мышечной работе зависит от тяжести работы и от тренировки: чем работа привычнее, тем меньше учащение пульса. При здоровом сердце после умеренной физической работы частота пульса возвращается к норме через 1-2 мин. Более медленное возвращение говорит о чрезмерной возбудимости аппаратов,регулирующих сердечный ритм.

5.            Эмоции. Всякое психическое возбуждение, например, волнение, страх, гнев, может вызвать учащение сердечных сокращений как путем импульсов с коры головного мозга, так и в результате гиперадреналинемии. Даже присутствие врача может быть причиной учащения пульса у больного. Поэтому следует приступить к сосчитыванию пульса лишь после того, как больной успокоился от первого волнения.

6.            Положение тела. При переходе исследуемого из лежачего положения в сидячее пульс учащается на 4-6 ударов в 1 мин, а при дальнейшем переходе из сидячего в стоячее - еще на 6-8 ударов. При обратном переходе в лежачее положение пульс соответственно замедляется. Причина этих колебаний заключается в рефлекторном возбуждении того или другого отдела вегетативной нервной системы под влиянием изменяющегося вследствие перемены положения тела распределения крови.

7.            Пищеварение. В период пищеварения в зависимости от количества введенной пищи происходит рефлекторное учащение деятельности серди а.

8.            Фазы дыхания. При вдохе частота пульса увеличивается, при выдохе уменьшается. Причиной этого являются рефлекторные влияния, постоянно идущие из легких к центру блуждающего нерва: тормозящие при расширении легких и возбуждающие при спадении их. Ввиду незначительности дыхательных колебаний пульса у здоровых взрослых людей они обычно пальпацией не улавливаются. Пальпаторно эти колебания могут быть обнаружены: 1) при глубоком и медленном дыхании, 2) у лиц с повышенной возбудимостью центра блуждающего нерва и 3) у детей.

Патологические изменения частоты пульса. В патологических условиях может наблюдаться учащение деятельности сердца - тахикардия - и соответственно частый пульс (pulsus frequens) или замедление ее - брадикардия - и соответственно редкий пульс (pulsus rarus). Причины этих отклонений, как и в физиологических условиях, лежат в нарушении нормального взаимодействия между симпатической и парасимпатической иннервацией сердца.

Тахикардия при повышении температуры тела. В этих случаях число сердечных сокращений увеличивается на 8-10 в 1 мин на каждый градус (свыше 37° С). Тахикардия при этом наступает вследствие влияния на центры, регулирующие сердечный ритм, ряда факторов: нагретой крови, продуктов повышенного обмена веществ и токсических продуктов, циркулирующих в крови при лихорадочных заболеваниях, импульсов со стороны интерорецепторов сосудов.

Иногда наблюдается чрезмерное учащение пульса, не соответствующее степени повышения температуры. В этих случаях можно предположить значительное токсическое воздействие на сердце, что может наблюдаться при дифтерии, милиарном туберкулезе и других тяжело протекающих инфекционных заболеваниях со значительным поражением сердечной мышцы.

При брюшном тифе пульс хотя и учащен, но в меньшей степени, чем это следовало бы при данной температуре; например, при температуре 40° С пульс может равняться 76-80 ударам в 1 мин (так называемая относительная брадикардия). То же самое может наблюдаться при туберкулезном менингите в результате возбуждения центра блуждающего нерва под влиянием повышенного внутричерепного давления. В последнем случае может иметь место не только относительная, но и истинная брадикардия.

При коллапсе, наступающем иногда во время острой инфекционной болезни, наблюдается стремительное учащение пульса наряду со столь же стремительным падением температуры тела.

Тахикардия при острых и хронических заболеваниях сердца.

К таким заболеваниям относятся эндокардит, миокардит, перикардит, пороки клапанов в периоде недостаточности сердечной мышцы, смещения сердца при экссудативном плеврите, пневмотораксе и т. д. В этих случаях причиной тахикардии являются рефлекторные влияния на внесердечные центры, регулирующие ритм сердца (например, рефлекс Бейнбриджа при застоях крови в полых венах), рефлекторное действие пониженого кровяного давления, а также токсические воздействия на сердечную мышцу и на заложенные внутри сердца нервные образования. При застоях крови в сосудах мозга может играть известную роль и прямое механическое воздействие на мозговые центры, регулирующие ритм сердца. Наиболее резкое учащение пульса, доходящего до 180-300 ударов в 1 мин, наблюдается при так называемой пароксизмальной тахикардии. Это состояние относится к случаям нарушения ритма сердечной деятельности и будет рассмотрено в разделе об аритмиях.

Тахикардия при так называемых нервных сердцебиениях, сопровождающаяся неприятными ощущениями в области сердца, зависит от расстройств функции нервных образований, регулирующих ритм сердца.

При тиреотоксикозе тахикардия наступает в результате токсического воздействия инкрета щитовидной железы на нервные образования сердца, равно как и на центры, регулирующие частоту сердечных сокращений.

Тахикардия при начинающемся туберкулезе легких отмечается даже при субфебрильной или нормальной температуре. Здесь играют роль токсические воздействия как на вегетативную нервную систему, так и на нервные образования внутри сердца.

Тахикардия при анемии, особенно при острой кровопотере, наступает вследствие ухудшения питания нервных образований сердца, а также в результате влияния пониженного кровяного давления на рефлекторные зоны каротидного синуса.

Тахикардия при некоторых острых приступах болей (например, при почечной колике) может наблюдаться, как, впрочем, и брадикардия. И то и другое - рефлекторного происхождения.

Тахикардия в результате действия некоторых медикаментов и ядов характеризуется следующим: алкоголь вызывает рефлекторную тахикардию; атропин парализует периферические окончания блуждающего нерва, в том числе и сердечные ветви его; адреналин возбуждает симпатическую нервную систему, а в ее составе и нерв, ускоряющий ритм сердца; никотин, кофеин также могут вызывать тахикардию.

Брадикардия.

У здоровых людей редкий пульс (менее 60 ударов в 1 мин) наблюдается редко, чаще всего во сне. Однако иногда брадикардия до 55- 50 ударов в 1 мин встречается у людей совершенно здоровых.

Патологическая брадикардия наступает либо в результате возбуждения блуждающего нерва или его центра, либо вследствие нарушения проводимости сократительных импульсов от предсердий к желудочкам. В первом случае понижается возбудимость синусового узла, расположенного при впадении полых вен в правое предсердие, почему эта брадикардия и называется синусовой. При этом редко сокращается как предсердие, так и желудочки (тотальная брадикардия). Во втором случае предсердие сокращается с нормальной частотой, но вследствие нарушения проводимости сократительных импульсов от предсердий к желудочкам последние сокращаются реже, отчего и число пульсовых ударов в 1 мин также становится редким. В этом случае говорят о брадисистолии. Ввиду возможности так называемого pulsus deficiens (см. выше) следует при всяком выраженном урежении пульса удостовериться при помощи выслушивания сердца или пальпации сердечного толчка в соответствии числа ударов пульса числу сокращений сердца. В случае pulsus deficiens говорят о брадисфи-г м и и, или о ложной брадикардии. Так как при этом лишь отдельные систолы желудочков не сопровождаются пульсом лучевой артерии, при ложной брадикардии пульс, как правило, бывает аритмичным.

Однако в некоторых, более редких, случаях, о которых речь будет идти ниже, пульс может оставаться и ритмичным.

Патологическая брадикардия наблюдается при следующих обстоятельствах:

1.            При блокаде сердца частота пульса может упасть до 30 ударов в 1 мин и ниже (см. раздел «Нарушения сердечного ритма»).

2.            При сужении устья аорты.

3.            При кахексиях.

4.            При голодании.

5.            После кризиса в исходе инфекционных болезней (так называемая брадикардия реконвалесцентов).

6.            При некоторых формах желтухи вследствие раздражения блуждающего нерва накапливающимися в крови желчными кислотами, а возможно, и продуктами распада печеночной паренхимы.

7.            Во многих случаях сильных болевых припадков (желчная, почечная, свинцовая колики).

8.            При менингите в начальной стадии, при опухоли головного мозга, при переломе черепа, при гидроцефалии, при кровоизлиянии в мозг - вследствие раздражения центра блуждающего нерва быстро наступающим повышением внутричерепного давления. При длительном повышении внутричерепного давления раздражение центра п. vagi сменяется угнетением его, вследствие чего брадикардия может смениться тахикардией.

9.            Иногда при шоке.

10.          После быстрого удаления жидкости из полости плевры или брюшины.

11.          Под влиянием наперстянки.

12.          При быстром повышении кровяного давления (острый нефрит, асфиксия, свинцовая колика).

13.          При давлении на область sinus caroticus (в этом случае брадикардия связана с рефлекторным возбуждением центра п. vagi, направляющимся по п. sinus carotici).

14.          При микседеме.

Во всех перечисленных случаях, кроме приведенных в пунктах 1 и 14, причиной брадикардии является рефлекторное, а иногда и механическое воздействие на блуждающий нерв или его центр. В случаях, приведенных в пунктах 3, 4 и 14, вызывающим брадикардию фактором является также понижение обмена веществ. При микседеме, помимо понижения обмена

веществ, играет роль выпадение влияния гормона щитовидной железы на нерв, ускоряющий ритм сердца.

Ритм пульса. У здоровых людей сокращения сердца следуют друг за другом через равные промежутки времени, и количество крови, выбрасываемой левым желудочком при каждой систоле, остается одинаковым. Поэтому пульсовые удары следуют через равные промежутки времени и имеют одинаковую величину. Такой пульс называется ритмичным. Если же промежутки между отдельными пульсовыми ударами или величина ударов неодинаковы, то пульс называется аритмичным. Ритм пульса, как и частота его, не связан с состоянием артерий, а отражает лишь состояние функции сердца. Поэтому различные виды аритмичного пульса будут рассмотрены в разделе о нарушениях ритма сердечной деятельности.

Скорость пульса. Под скоростью пульса подразумевается быстрота, с которой происходит пульсаторное расширение и последующее спадение артерии. Это свойство пульса зависит от быстроты нарастания и последующего понижения внутриартериального давления в связи с прохождением пульсовой волны. Ощупывающий палец гораздо легче ощущает быстроту расширения артерии, чем быстроту ее спадения. Представление о нормальной скорости пульса приобретается путем длительного упражнения в пальпации его.

В патологических случаях возможны два отклонения от нормальной скорости пульса: 1) большая, чем в норме, быстрота расширения и спадения артерии - скорый, или подскакивающий, пульс (pulsus celer); 2) меньшая, чем в норме, быстрота расширения и спадения артерии - медленный, или отлогий, пульс (pulsus tardus). Эти свойства пульса особенно ясно выступают на сфигмограмме.

Не следует смешивать термины «скорый пульс» и «частый пульс»: первый обозначает быстроту расширения и спадения артерии, второй - частоту пульсовых ударов в минуту.

Быстрое повышение давления в артерии в момент прохождения пульсовой волны выражается на сфигмограмме большой крутизной восходящего колена, а быстрое падение давления - острой вершиной кривой и большой крутизной нисходящего колена. При pulsus tardus отношения обратные.

Нарастание давления в артериальной системе во время прохождения пульсовой волны происходит тем быстрее, чем быстрее сокращается левый желудочек, чем больше количество выброшенной им крови и чем ниже давление в аорте к моменту начала систолы. Для того чтобы могло произойти быстрое расширение артерии, необходимо также наличие- податливости ее стенок. Все эти условия имеются при недостаточности клапанов аорты, развившейся у молодых субъектов на почве перенесенного эндокардита. У них левый желудочек расширен и гипертрофирован, вследствие чего он быстро сокращается и выбрасывает большое количество крови. Стенка аорты у них сохраняет достаточную податливость и может быстро расшириться под влиянием внезапного напора выброшенного желудочком большого количества крови. Наконец, быстрому нарастанию давления в начальной части аорты способствует и низкое давление в ней к концу диастолы, возникающее в связи с обратным током крови в желудочек. Если же недостаточность клапанов аорты развилась у пожилых лиц на почве склероза аорты и ее клапанов, то pulsus celer обычно слабо выражен или вовсе не отмечается. Это зависит с одной стороны, от того, что нередко имеющийся при этом склероз венечных артерий с нарушением питания сердечной мышцы препятствует развитию гипертрофии ее; с другой стороны, склерозированная малоподатливая стенка аорты медленно растягивается даже при быстром нарастании давления.

Понижение тонуса сосудистой мускулатуры при лихорадке, способствуя быстрому растягиванию стенки артерии в момент прохождения пульсовой волны, обусловливает крутизну восходящего колена сфигмограммы при некоторых инфекционных болезнях.

При базедовой болезни, при сильном нервном возбуждении и после инъекции адреналина наблюдающийся нередко pulsus celer объясняется быстрыми и энергичными сокращениями левого желудочка, зависящими в перт вом случае от воздействия гормонов щитовидной железы на нерв, ускоряющий ритм сердца, а в двух последних случаях - от возбуждения этого же нерва, способствующего не только более частому, но и более быстрому сокращению желудочка.

Быстрота понижения внутриартериального давления после прохождения пульсовой волны и, следовательно, крутизна нисходящего колена сфигмограммы зависят от двух моментов:

  1. быстроты оттока крови из артерии, зависящей в свою очередь от степени сопротивления току крови в артериолах;
  2. эластичности стенок артерий, влияющей на скорость возвращения расширенного просвета артерии к своему прежнему диаметру.

Оба эти условия опять-таки имеются при эндокардитической недостаточности аортальных клапанов, вследствие свойственного этому пороку рефлекторного расширения артериол, ускорения тока крови и сохранения эластичности стенок артерий. Вот почему при эндокардитической недостаточности аортальных- клапанов значительной крутизной отличается не только восходящее, но и нисходящее колено пульсовой кривой. При склеротической недостаточности аортальных клапанов в результате часто имеющегося склероза периферических артерий стенки их не так быстро возвращаются к своему исходному положению; к тому же нередко развивающийся склероз артериол затрудняет отток крови на периферию. Поэтому при склеротической недостаточности и нисходящее колено сфигмограммы опускается не столь круто.

При лихорадке эластичность артериальной стенки понижается, но отток крови на периферию значительно облегчается, благодаря расширению артериол и капилляров; поэтому и при ней крутизна нисходящего колена достаточно заметна.

Так, pulsus celer наблюдается чаще всего при недостаточности клапанов аорты, главным образом, эндокардитического происхождения. Далее, он встречается также при лихорадке, базедовой болезни, нервном сердцебиении, впрыскивании адреналина. Pulsus tardus наблюдается при сужении устья аорты. При этом пороке кровь переходит в аорту из левого желудочка медленной и тонкой струей. Кроме того, в результате препятствия, вызванного сужением устья аорты, удлиняется продолжительность систолы левого желудочка. Все это способствует большей отлогости восходящего колена сфигмограммы. Что касается нисходящего колена, то его отлогость может быть объяснена затрудненным оттоком крови на периферию вследствие рефлекторного сокращения артериол, а также пониженной эластичностью стенок аорты вследствие часто наблюдающихся при этом пороке склеротических изменений в ней. Pulsus tardus отмечается при сильных степенях склероза аорты вследствие малой податливости ее стенки, при значительном повышении кровяного давления вследствие медленного нарастания давления в аорте во время систолы левого желудочка и замедленного оттока крови на периферию из-за имеющегося при этом спазма или склероза артериол. В результате физиологического понижения эластичности стенок аорты в старческом возрасте всегда более или менее выражен pulsus tardus.

Напряжение пульса. Под напряжением пульса подразумевается то его свойство, которое дает представление о величине кровяного давления внутри ощупываемой артерии. Для этого указательным или средним пальцем одной руки сдавливают лучевую артерию и в то же время ощупывают пальцами другой руки пульс на этой артерии ниже места сдавления ее. О напряжении пульса судят по силе, которую следует употребить на сдавление артерии до полного исчезновения пульса под ощупывающими пальцами. Если сила давления, потребовавшаяся для исчезновения пульса, велика, то такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus); если же мала - мягким (pulsus mollis). Pulsus durus указывает на высокое артериальное давление, a pulsus mollis - на низкое.

Оценка величины артериального давления по напряжению пульса трудна, требует большого навыка и страдает субъективизмом. Не претендуя на точность, этот способ дает лишь возможность определить наличие весьма высокого (при очень твердом пульсе) или чрезвычайно низкого давления (при очень мягком пульсе). Кроме того, твердость или мягкость стенки артерий может дать ошибочное представление о твердости или мягкости пульса. Вот почему наиболее точные данные о высоте внутриартериального кровяного давления дает инструментальное определение ее - сфигмоманометрия.

Величина пульса. Под величиной пульса понимают степень расширения артерии во время прохождения через нее пульсовой волны. На сфигмограмме величина пульса определяется длиной перпендикуляра, опущенного из самой высокой точки пульсовой волны на основание кривой. Если длина этого перпендикуляра больше наблюдаемой в норме, то такой пульс называется большим, или высоким - pulsus magnus s. altus. Если же она меньше нормальной, то пульс называют малым, или низки м - pulsus parvus s. humilis. Когда величина пульса настолько незначительна, что расширение артерии во время прохождения пульсовой волны почти не ощущается, такой пульс называется нитевидным- pulsus .

Величина пульса зависит, прежде всего, от количества крови, выбрасываемой левым желудочком во время систолы в аорте. Однако, если стенка исследуемой артерии не способна к достаточному растяжению, то даже при значительном количестве выброшенной в аорту крови артерия не может принять большого количества добавочной крови, которая распределяется в других артериях, и тогда величина пульса данной артерии будет мала.

Факторами, понижающими способность артериальной стенки к растяжению, являются напряжение ее при высоком внутриартериальном давлении и уплотнение при склерозе. Вот почему пульс кажется малым у гипертоников и у лиц со склеротическим утолщением стенки лучевой артерии.

Если стенка сосуда мягкая и податлива, то величина пульса зависит от количества крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Вот почему у лиц с нормальными стенками лучевой артерии большой пульс определяется при физическом напряжении и при психическом возбуждении, когда имеет место усиленная работа левого желудочка. Однако даже при ослабленной работе левого желудочка, когда пульсовая прибавка крови в артерии незначительна, пульс может быть большим, если только при податливых стенках артерии прибавка эта относительно велика по сравнению с количеством крови, имеющимся в артерии до прохождения пульсовой волны.

Кроме количества крови, выбрасываемой левым желудочком сердца во время систолы в аорту, и степени податливости стенки артерии, на величину пульса влияет также и величина пульсового давления.

Отсюда следует, что наилучшим сочетанием факторов для появления pulsus magnus является следующее: большое количество крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту, податливость артериальной стенки и большое пульсовое давление. Все эти условия имеются при недостаточности аортальных клапанов у молодых людей. У них, кроме pulsus celer, характерным является также pulsus magnus s. altus. Наоборот, незначительный объем выбрасываемой левым желудочком крови и незначительное пульсовое давление обусловливают pulsus parvus. Это наблюдается при резкой слабости сердца, в особенности левого желудочка, при сужении митрального отверстия, сужении устья аорты, при коллапсе.

К особенностям пульса, связанным с изменениями его величины, относится появление так называемого парадоксального пульса. Сущность его заключается в том, что при вдохе пульс становится меньше, чем г1ри выдохе. Парадоксальный пульс может наблюдаться при выпоте жидкости в полость перикарда и сдавлении сердца, при сращении листков перикарда между собой и с окружающими тканями в результате перенесенного перикардита, при опухолях средостения, при наличии препятствия в верхних дыхательных путях, при больших плевральных экссудатах, эмфиземе легких, при пневмотораксе.

Механизм возникновения парадоксального пульса может быть следующим:

  1. Экстраторакальным, когда приподнимающаяся во время вдоха грудная клетка сдавливает подключичную артерию между первым ребром и ключицей.
  2. Интраторакальным, осуществляющимся двумя путями:
    1. динамическим, когда в результате действия отрицательного внутригрудного давления во время вдоха кровь задерживается в больших венозных стволах и уменьшается диастолическое наполнение сердца, а следовательно и систолический объем левого желудочка, отчего величина пульса уменьшается. Такое изменение пульса может наблюдаться при больших плевральных экссудатах, при наличии препятствия в верхних дыхательных путях, опухолях легких;
    2. механическим, когда крупные вены средостения во время вдоха суживаются вследствие натяжения имеющихся в средостении рубцов и сращений. При этом также уменьшаются наполнение сердца кровью и систолический объем левого желудочка. Аналогичный механизм возникновения парадоксального пульса наблюдается при накоплении значительного количества экссудата в полости перикарда.

Дикротичность пульса. В норме расширение артерии во время прохождения дикротической волны при пальпации лучевой артерии не ощущается. Если вслед за пульсаторным расширением лучевой артерии ощупывающий палец ощущает вторичное небольшое расширение артерии, то говорят о дикротическом пульсе.

Дикротическое расширение артерии лучше всего ощущается при легком ощупывании ее без давления. Дикротический пульс определяется в тех случаях, когда напряжение артериальных стенок настолько понижено, что даже незначительная дикротическая волна способна сообщить им размах, который может быть воспринят ощупывающим пальцем. Такое уменьшение напряжения артериальных стенок имеет место при сильном падении тонуса артериальной мускулатуры. Дикротический пульс лучше всего бывает выражен при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой, для которых характерно понижение сосудистого тонуса. Чаще всего он определяется при брюшном тифе. В некоторых случаях дикротический пульс прощупывается у здоровых людей, у которых имеется понижение тонуса артериальной мускулатуры неврогенного происхождения.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную