Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Перкуссия области сердца

С акустической точки зрения сердце вместе с содержащейся в нем кровью представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Поэтому сравнительная перкуссия не может быть применена для диагностирования патологических изменений в сердце.

Но, так как сердце окружено с двух сторон воздухосодержащими легкими, для диагностики заболеваний сердца большое значение приобретает топографическая перкуссия. Разница между ясным звуком легких и тупым звуком сердца дает возможность определить границы сердца, а следовательно, и величину, форму, положение его. Так как сердце лежит ближе к передней поверхности грудной клетки, в сущности говоря, перкуссии доступна лишь передняя поверхность его. Поэтому при помощи перкуссии удается определить лишь изменения величины (обычно расширение) поперечника сердца, изменения же передне-заднего размера его остаются для перкуссии недоступными. Однако изменения различных размеров сердца развиваются обычно параллельно; поэтому определяемое перкуторно изменение поперечного размера позволяет косвенно судить об изменении всего объема сердца.

Сердце имеет округлую форму и прилегает к грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности. Поэтому перкуторные границы передней поверхности сердца представляют собой не истинные границы ее, а лишь проекцию их на передней грудной стенке. Только тот участок передней поверхности сердца, который непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыт легкими, имеет приблизительно плоскую форму, и потому определяемые перкуссией границы этого участка более или менее точно указывают на его величину. Для правильной оценки результатов перкуссии области сердца необходимо вспомнить некоторые основные данные, относящиеся к топографии сердца. Сердце расположено в переднем средостении, образованном благодаря наличию на переднем крае левого легкого сердечной вырезки. Нижней частью оно лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из трех крупных сосудов: справа - верхней полой вены, посередине - восходящей аорты, а слева - легочной артерии. Приблизительно одна треть массы сердца расположена справа от средней линии тела, а две трети-слева от нее. Передняя поверхность сердца образована преимущественно правым желудочком.

Лишь справа небольшая часть ее образована правым предсердием, а слева узкая полоса передней поверхности принадлежит левому желудочку. Вся остальная масса левого желудочка расположена кзади, так же как и левое предсердие, которое представлено на передней поверхности лишь своим ушком, расположенным слева, несколько кпереди от места отхождения легочной артерии.

Таким образом, правая граница сердца вместе с границей сосудистого пучка в направлении сверху вниз составляется сначала верхней полой веной, а затем правым предсердием; нижняя граница - той частью правого желудочка, которая лежит на левом куполе диафрагмы; левая граница сверху образована левой частью дуги аорты, затем легочной артерией, ниже ушком левого предсердця и краем той узкой полосы левого желудочка, которая составляет левую часть передней поверхности сердца. Таким образом, если говорить о границах собственно сердца, то правая граница его принадлежит правому предсердию, нижняя - правому желудочку, левая - левому желудочку.

Ту незначительную часть границы сердца, которая расположена между легочной артерией и левым желудочком и образована ушком левого предсердия, принято обозначать как верхнюю границу сердца.

Сердце непосредственно прилегает к грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности, а именно частью передней стенки правого желудочка, не прикрытой легкими. Боковые части передней поверхности сердца с обеих сторон прикрыты передними краями легких.

Посредством перкуссии можно определить истинные границы всей передней поверхности сердца, т. е. найти проекцию ее на грудной стенке, либо определить границы того участка передней поверхности сердца, который не прикрыт легкими и непосредственно прилегает к грудной стенке.

Выше было указано, что, если определяемый перкуссией орган лежит поверхностно, наилучшие результаты получаются при слабом перкуторном ударе. Отсюда следует, что при определении границ того участка передней поверхности сердца, который не прикрыт легкими и непосредственно прилегает к грудной стенке, необходимо применить слабую перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым легкими участком сердца, ясный легочной звук сменяется абсолютно тупым звуком. Поэтому тупость, получаемая над тем участком передней поверхности сердца, который расположен поверхностно и не прикрыт легкими, называют поверхностной, или абсолютной, тупостью сердца.

Иначе дело обстоит при определении истинных границ всей передней поверхности сердца. В этом случае искомые границы расположены глубоко, причем между ними и грудной стенкой находятся легкие. Поэтому для определения этих границ необходима большая сила перкуторного удара. Выбор надлежащей силы удара является делом опыта. Вот почему для начинающих определение истинных границ сердца является более затруднительным, чем определение границ участка сердца, не прикрытого легкими. Это затруднение усиливается еще и тем, что изменение характера перкуторного звука в момент, когда палец-плессиметр, передвигаясь от легкого к сердцу, оказывается над местом залегания края сердца, заключается в переходе ясного звука не в абсолютно тупой, а лишь в притупление. Притупление, получаемое при перкуссии истинных границ сердца, называют глубокой, или относительной, тупостью сердца.

Следует помнить, что необходимая для определения относительной тупости сердца сила перкуторного удара зависит также и от толщины грудной стенки. У очень тучных людей или у отечных при толстой грудной стенке сила перкуторного удара должна быть большей, так как при обычной силе почти вся перкуторная сфера будет занята плотными элементами грудной стенки и поэтому звук будет одинаково тупым и там, где под грудной стенкой лежит одно лишь легкое, и там, где в глубине под краем легкого залегает сердце. Однако и более сильная перкуссия может не помочь в этом случае, так как распространение влияния перкуторного удара в стороны может повести к ошибочным выводам и сделать, таким образом, определение истинных границ сердца невозможным.

При очень толстой грудной стенке становится затруднительным и определение абсолютной тупости сердца, так как тупой звук может при этом получиться и вне пределов абсолютной тупости сердца.

У детей сила перкуторного удара при определении у них как абсолютной, так и относительной тупости должна быть несколько меньшей, чем у взрослых.

Уже было указано, что при выстукивании относительной тупости определяется проекция передней поверхности сердца на грудной стенке. Поэтому наиболее правильные результаты получаются при плоской передней грудной стенке. Если же последняя в области расположения сердца сильно выпукла, то при достаточной силе перкуссии притупление перкуторного звука при передвигании пальца-плессиметра от легких к сердцу может появиться уже на боковой поверхности грудной клетки, что может симулировать значительное расширение сердца.

При деформациях грудной стенки в области сердца (при рахите) определение относительной (и отчасти абсолютной) тупости сердца становится почти невозможным, так как искривления хода ребер сами по себе обусловливают изменения перкуторного звука.

Так как целью перкуссии области сердца является определение истинных размеров сердца, может возникнуть вопрос о том, имеет ли вообще смысл определение абсолютной тупости сердца, указывающей на величину лишь небольшого, не прикрытого легкими, участка передней поверхности его. Однако необходимость определения абсолютной тупости сердца доказывается рядом соображений.

Площадь абсолютной тупости, как правило, всегда увеличивается при всяком увеличении сердца; при увеличении сердца повышается внутригрудное давление, вследствие чего передние края легких отходят от сердца и площадь абсолютной тупости увеличивается.

Если сердце увеличивается в передне-заднем размере, то площадь относительной тупости, зависящая от величины поперечника сердца, может и не увеличиваться; в то же время площадь абсолютной тупости увеличивается и в этом случае, поскольку повысившееся внутригрудное давление обусловливает отодвигание передних краев легких от сердца.

Наконец, как уже было указано, определение абсолютной тупости сердца технически значительно легче (в особенности для начинающих), чем определение относительной тупости.

Что касается техники перкуссии сердца, то к сказанному о технике топографической перкуссии вообще нужно добавить следующее. Перед выстукиванием границ сердца следует определить уровень стояния диафрагмы. Для этого можно перкуторно определить по указанным выше правилам положение нижнего края правого легкого, который в норме проходит по правой срединноключичной линии в VI межреберье; положение нижнего края легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Предварительное определение уровня стояния диафрагмы необходимо потому, что он может влиять на положение границ относительной тупости сердца. Дело в том, что при поднятии диафрагмы сердце не только поднимается кверху, но вследствие косого положения его длинника совершает также и ма-ятникообразное движение, в результате которого принимает более горизонтальное положение. Поэтому длинник его располагается более поперечно, отчего и поперечник площади относительной тупости увеличивается, хотя размеры сердца остаются те же. Обратное происходит при опущении диафрагмы (рис. 50). Так как высота стояния диафрагмы влияет и на положение передних краев легких, площадь абсолютной тупости сердца также изменяется в зависимости от положения диафрагмы.

Приводимые ниже данные о локализации границ относительной тупости сердца в норме относятся только к тем случаям, когда высота стояния диафрагмы является нормальной.

После определения высоты стояния диафрагмы определяют сначала правую, затем верхнюю и, наконец, левую границы относительной тупости сердца, а затем в том же порядке - границы абсолютной тупости сердца (нижняя граница не определяется, так как снизу сердце граничит с печенью, дающей, как и сердце, при перкуссии тупой звук). Для этого прикладывают сначала палец-плессиметр параллельно искомой границе к тому участку грудной стенки, под которым в глубине заведомо нет сердца. Передвигая затем палец-плессиметр по направлению к сердцу, перкутируют по межреберному промежутку до тех пор, пока появление притупления легочного звука не укажет на достижение границы относительной тупости сердца или смена ясного звука тупым - на достижение границы абсолютной тупости. Перемещая палец-плессиметр по направлению к сердцу, не следует каждый раз передвигать его на большое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. При первом появлении притупления следует считать границей относительной тупости линию по наружному краю пальца-плессиметра, так как притупление указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

Для получения точного представления о контурах относительной и абсолютной тупости сердца следует определить положение границ, перкутируя последовательно в нескольких межреберьях, и установленную в каждом межреберье границу отметить карандашом на коже больного точкой. Если соединить затем все полученные точки линиями, получаются контуры относительной и абсолютной тупости на грудной клетке. На практике часто ограничиваются перкуссией лишь в IV межреберье для правой границы, в V - для левой, на уровне пригрудинной линии - для верхней. Если предварительно убеждаются в более высоком, чем в норме, стоянии диафрагмы, то при определении правой и левой границ перкутируют соответственно в более высоко расположенном межреберье.

Нормальные границы абсолютной и относительной тупости сердца. Верхняя граница абсолютной тупости сердца начинается в норме на нижнем крае хряща левого IV ребра у места прикрепления его к краю грудины, направляется далее по нижнему краю этого ребра и доходит до левой пригрудинной линии (у женщин верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит иногда по верхнему краю IV ребра). Далее граница абсолютной тупости поворачивает книзу и влево, переходя в левую границу, которая, направляясь в виде плоской дуги выпуклостью кнаружи, доходит до V левого межреберья несколько кнутри от места сердечного толчка. Правая граница абсолютной тупости края грудины от IV до VI ребра.

В норме вся площадь абсолютной тупости сердца принадлежит передней поверхности правого желудочка.

Верхняя граница относительной тупости сердца, начинаясь от верхнего края хряща левого III ребра у места прикрепления его к грудине, проходит далее вдоль верхнего края этого ребра приблизительно параллельно верхней границе абсолютной тупости. Не доходя до срединноключичной линии, верхняя граница поворачивает влево и вниз, переходя в левую границу. Последняя тянется дугой, выпуклостью наружу, вниз и несколько влево, заканчиваясь приблизительно на 0,5 см левее сердечного, толчка. Правая граница относительной тупости сердца начинается на верхнем крае хряща правого IV ребра у места прикрепления его к грудине, спускаясь далее книзу вдоль правого края грудины или на 0,5-1,0 см правее его до VI. Верхняя граница относительной тупости сердца соответствует месторасположению конуса легочной артерии и ушка левого предсердия; левая граница образована узкой полоской левого желудочка, входящей в состав передней поверхности сердца; правая граница - краем правого предсердия.

Правая граница относительной тупости сердца, начинающаяся, как было указано, с IV ребра, продолжаясь кверху, переходит в правую границу сосудистого пучка, которая идет вдоль правого края грудины или на 0,5 см правее его до I межреберья, будучи образована правым краем верхней полой вены. Верхняя граница относительной тупости сердца, начинающаяся у места прикрепления верхнего края левого III реберного хряща к краю грудины, продолжаясь кверху, переходит в левую границу сосудистого пучка, идущую вертикально вдоль левого края грудины до II ребра, будучи образована легочной артерией. Верхняя граница сосудистого пучка, соответствующая дуге аорты и проходящая поперек рукоятки грудины, обычно не поддается перкуторному определению, так как при перкуссии по грудине не удается локализовать изменение перкуторного звука.

Обозначение месторасположения правой и левой границ относительной тупости сердца расстоянием их от краев грудины или от пригрудинной и срединноключичной линий не может считаться вполне точным: ширина грудины и, следовательно, положение ее краев, как и длина ключицы и, значит, положение пригрудинной и срединноключичной линий могут быть различны у разных людей в зависимости от строения грудной клетки. Поэтому для получения более точных данных о величине площади относительной тупости сердца следует нанести карандашом на грудную стенку контуры этой тупости и измерить в сантиметрах расстояние от крайней левой точки (на левой границе) и от крайней правой точки (на правой границе) контура до срединной линии тела. В этом случае результат не будет зависеть от индивидуальных различий в ширине грудины или в длине ключицы. В норме расстояние до срединной линии тела от крайней левой точки, находящейся приблизительно на уровне сердечного толчка в V межреберье, равно 8-9 см, а от крайней правой точки, находящейся обычно в IV правом межреберье - 3,5-4 см. Сумма этих двух величин обозначается как наибольший поперечник относительной тупости сердца и равна в норме 11,5-13 см. У женщин эти размеры обычно на 0,5 см меньше, чем у мужчин. Точные ор-тодиаграфические измерения при помощи рентгенологического исследования показали, что размеры эти несколько колеблются у разных людей в зависимости от пола, роста и веса. Однако колебания эти находятся в пределах ошибки перкуссии как метода и ими можно пренебречь. Поскольку все же мы получаем лишь средние цифры, заключение о расширении сердца можно сделать только тогда, когда увеличение этих размеров достаточно ясно выражено.

Что касается сосудистого пучка, то поперечник его (т. е. расстояние между определяемыми перкуторно правой и левой границами его) во II межреберье равен в норме 4,5-5 см.

Влияние физиологических условий на величину и положение тупости сердца. Физиологическое увеличение площади абсолютной тупости происходит в тех случаях, когда вследствие отодвигания кнаружи передних краев легких обнажается большая, чем обычно, часть передней поверхности сердца. По изложенным выше причинам это наблюдается при глубоком выдохе, при беременности, при высоком стоянии диафрагмы вследствие накопления жира в брюшной полости, при сильном наклонении верхней части туловища вперед (сердце, прилегая теснее к грудной стенке, отодвигает в стороны покрывающие его передние края легких). В первых трех случаях абсолютная тупость сердца может несколько сместиться кверху.

Физиологическое уменьшение площади абсолютной тупости сердца происходит при глубоком вдохе, при котором расширяющиеся легкие покрывают большую, чем в норме, часть передней поверхности сердца.

При переходе из стоячего положения в лежачее, как уже было указано, у одних людей диафрагма поднимается кверху, у других опускается. Соответственно этому площадь абсолютной тупости сердца в первом случае увеличивается и несколько смещается кверху, во втором - уменьшается и несколько смещается книзу. При переходе из лежачего положения в стоячее происходит обратное. При перемещении на левый бок передний край левого легкого оттесняется сердцем в левую сторону, благодаря чему площадь абсолютной тупости сердца увеличивается влево. Хотя передний край правого легкого при этом также смещается несколько влево, однако он все же продолжает оставаться под грудиной, поэтому уменьшение абсолютной тупости сердца справа при этом перкуторно не определяется. При перемещении на правый бок площадь абсолютной тупости по той же причине не увеличивается справа, но зато вследствие смещения вправо переднего края левого легкого она уменьшается с левой стороны.

Физиологическое увеличение площади относительной тупости сердца отмечается во всех случаях поднятия диафрагмы. Площадь несколько смещается кверху. В то же время наибольший поперечник ее несколько увеличивается, так как сердце совершает при этом маятникообразное движение, принимая более горизонтальное положение. Обратное происходит при опущении диафрагмы. При положении на боку границы относительной тупости сердца смещаются в соответствующую сторону вследствие перемещения всего сердца. Однако изменения величины и положения относительной тупости сердца в физиологических условиях определяются не так явственно, как соответствующие изменения абсолютной тупости. Это происходит оттого, что изменения абсолютной тупости сердца тесно связаны с перемещениями передних краев легких, которые обладают значительной подвижностью. Кроме того, как уже говорилось, определение абсолютной тупости сердца и технически легче, чем определение относительной тупости его.

Патологические изменения величины и положения тупости сердца. Площадь абсолютной тупости сердца может в патологических условиях либо уменьшиться, либо увеличиться. Оба эти изменения могут зависеть от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния диафрагмы и от величины сердца.

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца отмечается при эмфиземе легких, когда передние края расширенных легких покрывают большую, чем в норме, часть передней поверхности сердца. При значительной эмфиземе абсолютная тупость сердца может и вовсе исчезнуть. Кроме этого, при эмфиземе имеет место и смещение абсолютной тупости вниз, зависящее от опущения диафрагмы, на левом куполе которой покоится сердце. Вследствие этого верхняя граница абсолютной тупости сердца может при эмфиземе легких проходить вдоль V и даже VI ребра.

Во время приступа бронхиальной астмы, при котором возникает острое расширение легких, можно также наблюдать уменьшение площади абсолютной тупости сердца.

При левостороннем пневмотораксе растянутый газом левый передний плевральный синус покрывает переднюю поверхность сердца с левой стороны и этим способствует уменьшению абсолютной тупости сердца. Так как одновременно сердце смещается в правую сторону, та часть, передней поверхности его, которая остается непокрытой левым легким, оказывается расположенной под грудиной. Поэтому слева от грудины абсолютная тупость сердца может и вовсе исчезнуть. При правостороннем пневмотораксе правый передний плевральный синус смещается влево, и поэтому площадь абсолютной тупости сердца оказывается уменьшенной с правой стороны. Одновременно вся площадь абсолютной тупости смещается влево в связи со смещением влево всего сердца.

Уменьшением абсолютной тупости сердца сопровождается накопление воздуха в околосердечной сумке (pneumopericardium). При этом сердце оттесняется кзади, и на месте тупости его выслушивается при перкуссии громкий тимпанический звук. Если в околосердечной сумке кроме воздуха имеется и жидкость, то в сидячем положении больного жидкость размещается в нижней части сумки. Вследствие этого при перкуссии в верхней части области абсолютной тупости сердца выслушивается тимпанический звук, а в нижней части - тупой, причем граница между обеими зонами имеет горизонтальное направление.

Уменьшение абсолютной тупости сердца наблюдается: при подкожной эмфиземе в области сердца, когда вследствие накопления воздуха в подкожной клетчатке перкуссия в области сердца дает вместо тупого тимпанический звук; при низком стоянии диафрагмы вследствие энтероптоза, когда понижается внутригрудное давление, легкие расправляются и передние края их надвигаются на сердце (при этом, как и при эмфиземе легких, абсолютная тупость целиком смещается книзу); при сильном раздутии желудка и кишок газами (вовлечение в колебание содержащихся в них газов).

Уменьшение абсолютной тупости сердца как результат уменьшения-объема самого сердца обычно не встречается. Хотя при некоторых истощающих болезнях или при голодании и встречается атрофия сердечной мышцы, однако она не бывает столь значительной, чтобы можно было перкуторно обнаружить уменьшение площади абсолютной тупости сердца.

Увеличение площади абсолютной тупости сердца в зависимости от указанных выше трех факторов встречается в следующих случаях:

  1. при сморщивании передних краев легких, так как при этом обнажается большая, чем в норме, часть передней поверхности сердца. При обширном сморщивании легких передние края их отодвигаются от сердца, если даже они сами не сморщены, так как уменьшение внутригрудного давления влечет за собой концентрическое спадение легких;
  2. при воспалительном уплотнении передних краев легких; при этом тупой звук от ставших безвоздушными передних краев легких сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего получается кажущееся увеличение последней;
  3. при левостороннем экссудативном плеврите, при котором тупость от плевритической жидкости сливается с абсолютной тупостью сердца, отчего также получается кажущееся увеличение последней. При этом вся площадь абсолютной тупости сердца целиком смещается вправо вследствие смещения самого сердца. При правостороннем экссудативном плеврите происходит смещение абсолютной тупости влево, а так как с правой стороны она сливается с тупостью от плевритической жидкости, получается впечатление увеличения площади абсолютной тупости сердца;
  4. при больших опухолях заднего средостения вследствие более тесного прилегания сердца к грудной стенке в результате давления опухоли, а также вследствие повышения внутригрудного давления, когда передние края легких отходят от поверхности сердца;
  5. при высоком стоянии диафрагмы вследствие повышения внутригрудного давления и отодвигания вследствие этого передних краев легких от сердца. При этом площадь абсолютной тупости сердца смещается также несколько кверху.

Во всех перечисленных случаях увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит от внесердечных факторов. Тщательное исследование больного позволяет отличить этого рода увеличение от тех случаев, в которых оно связано с изменениями в самом сердце или в околосердечной сумке.

Накопление жидкости в полости околосердечной сумки (экссудативный перикардит, hydropericardium u haemopericardium) приводит к растяжению полости околосердечной сумки и к оттеснению передних краев легких от передней поверхности сердца, вследствие чего площадь абсолютной тупости сердца увеличивается. Увеличение площади сердечной тупости происходит при этом во всех направлениях. Площадь тупости принимает при этом треугольную форму или форму «крыши с трубой», причем «крыша» обусловлена тупостью от экссудата, а «труба» - тупостью от сосудистого пучка. Границы абсолютной и относительной тупости сближаются между собой, так как экссудат, накопившийся в полости околосердечной сумки, оттесняет передние края легких в стороны, отчего обнажается большая часть передней поверхности сердца. При значительных экссудатах передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда вся тупость сердца является абсолютной, будучи в центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.

При начинающемся накоплении экссудата тупость раньше всего появляется в углу между правым краем сердца и правым куполом диафрагмы (правый сердечно-диафрагмальный угол), так как тонкая и слабая мышца правого предсердия легче поддается давлению жидкости, чем толстая и мощная мышца левого желудочка.

Увеличение сердца, как правило, наряду с увеличением абсолютной тупости сопровождается расширением площади относительной тупости. Однако в начальных стадиях расширения сердца, когда оно происходит лишь в передне-заднем направлении, увеличение площади абсолютной тупости возникает раньше, чем расширение поперечника относительной тупости сердца. Увеличение сердца может не сопровождаться увеличением площади абсолютной тупости, если существует препятствие для отодвигания передних краев легких от передней поверхности сердца, например, при сращении этих краев с перикардом в результате бывшего воспалительного процесса. При эмфиземе легких вследствие надвигания краев их на переднюю поверхность сердца площадь абсолютной тупости сердца может уменьшиться или даже вовсе исчезнуть, несмотря на расширение сердца.

Увеличение площади относительной тупости сердца наблюдается при расширении всего сердца в целом или отдельных его полостей. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца, за редкими исключениями, не может обусловить перкуторного расширения контуров относительной тупости сердца, так как незначительное утолщение стенок сердца при этом не может быть обнаружено при помощи перкуссии.

При увеличении всего сердца или отдельных его полостей расширение может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению вперед мешает неподатливость грудной стенки, а значительному расширению вниз - сопротивление диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно, главным образом, кзади, кверху и в стороны. Однако перкуссия может обнаружить лишь расширение сердца вправо, влево и вверх. Так как правый купол диафрагмы занимает в норме более высокое положение, чем левый, и расширению сердца вправо мешает выпуклая поверхность печени, оно чаще и легче расширяется в левую сторону.

Вследствие косого положения длинника обоих желудочков значительное расширение их может повести также к смещению верхней границы относительной тупости вверх.

При расширении правого предсердия определяется смещение правой границы относительной тупости вправо, так как эта граница образована именно краем правого предсердия.

Расширение правого желудочка сопровождается смещением в стороны как правого предсердия, так и левого желудочка. При этом определяется смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, а левой границы - влево. Вследствие косого направления длинника правого желудочка (справа сверху влево и вниз) может иметь место исмещение верхней границы вверх. Степень смещения этих границ зависит от степени расширения желудочка. При незначительном расширении правого желудочка прежде всего смещается в сторону более податливое правое предсердие, поэтому может наблюдаться только смещение правой границы вправо. При более значительном расширении его смещается влево и левый желудочек, отчего и левая граница смещается влево. При еще большем расширении правого желудочка к этому может присоединиться и смещение верхней границы вверх.

При расширении левого желудочка обычно определяется лишь смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Правый желудочек при этом редко смещается в сторону, так как с одной стороны этому препятствует выпуклость правого купола диафрагмы, а с другой - левый желудочек беспрепятственно может расширяться влево. Поэтому смещения правой границы вправо при этом обычно не наблюдаются. При сильном расширении левого желудочка возможно по вышеуказанной причине и некоторое смещение верхней границы вверх.

Расширение левого предсердия, если оно умеренно, обычно перкуторно не определяется, так как оно происходит, главным образом, кзади. Только при очень значительном расширении его можно определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца в части ее, соответствующей положению ушка предсердия.

При расширении аорты определяется перкуторно смещение правой границы сосудистого пучка вправо. Хотя в состав сосудистого пучка кроме аорты входят еще верхняя полая вена и легочная артерия, однако чаще всего перкуторное расширение его является результатом расширения аорты, если только другие симптомы не указывают на расширение другого сосуда, входящего в состав пучка.

При расширении легочной артерии перкуссия обнаруживает участок притупления во втором левом межреберье у края рукоятки грудины, соответственно положению легочного артериального конуса.

При значительно изолированном расширении левого желудочка контуры относительной тупости сердца напоминают форму «сидячей утки», или «сапога». Так как такая форма-тупости наблюдается обычно при пороках аортальных каналов, подобная конфигурация относительной тупости сердца называется «аортальной конфигурацией». Она, однако, может встречаться не только при пороках аортальных клапанов, но и при других заболеваниях, ведущих к изолированному расширению левого желудочка, например, при гипертонической болезни и хроническом нефрите.

При расширении обоих желудочков, когда имеется расширение площади относительной тупости сердца и вправо, и влево, и вверх, форма контура этой тупости приближается к шаровидной. Так как это наблюдается обычно при пороках митрального клапана, говорят о «митральной конфигурации» относительной тупости сердца. Однако такая конфигурация может наблюдаться не только при митральных пороках, но и при других заболеваниях сердца, ведущих к значительному расширению обоих желудочков, например, при миокардитах.

От смещения границ относительной тупости сердца, связанного с увеличением всего сердца или отдельных его полостей, следует отличать смещение границ, зависящее от смещения всего сердца в целом, обусловленного вышеуказанными внесердечными факторами.

Уменьшение площади относительной тупости сердца наблюдается при эмфиземе легких. Вследствие вздутия передних легочных краев расстояние между грудной стенкой и лежащим в глубине краем сердца становится настолько большим, что при обычной силе перкуторного удара ткань сердца не попадает в перкуторную сферу даже тогда, когда палец-плессиметр уже перешагнул через проекцию края сердца на грудной стенке. Поэтому характер перкуторного звука в этом месте не меняется. Перемена начинает улавливаться значительно медиальнее истинной проекции краев сердца - там, где толщина легочного края становится настолько небольшой, что в перкуторную сферу кроме легкого попадает и ткань сердца. Поэтому поперечник относительной тупости сердца определяется значительно меньшим, что создает ложное представление об уменьшении сердца.

Так как при эмфиземе легких имеет место и низкое стояние диафрагмы, сердце при этом не только смещается вниз, но принимает и более вертикальное положение вследствие маятникообразного поворота верхушки вниз и вправо. Вследствие этого поперечник его передней поверхности действительно становится несколько уже, что еще более способствует ошибочному представлению об уменьшении сердца. По вышеописанным причинам при сильно выраженной эмфиземе легких выстукивание границ относительной тупости сердца становится иногда совершенно невозможным.

По тем же причинам, что и при эмфиземе легких, ошибочное представление об уменьшении сердца получается при низком стоянии диафрагмы у астеников и при энтероптозе, наступающем вследствие исхудания и исчезновения жира в брюшной полости (так называемое висячее, или капельное, сердце).

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную