Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Электрокардиография

Электрокардиографией называется метод графической регистрации токов, возникающих в сердце во время сердечного цикла. Кривая, полученная при записи электрических явлений, возникающих в сердце, называется электрокардиограммой.

Среди инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы электрокардиография занимает исключительно важное место. С помощью электрокардиографии можно судить об основных_функциях проводящей системы сердца, о ритме сердечной деятельности, о гипертрофии различных отделов сердца, о поражении миокарда при заболеваниях сердца. Этот метод позволяет также точно судить о локализации очаговых изменений миокарда, их распространенности, глубине и времени возникновения. Однако следует помнить о том, что электрокардиографическое исследование является только частью общего исследования больного и что электрокардиографические данные могут оказаться решающими в диагностике заболеваний сердца в том случае, если они соответствуют клиническим данным. По электрокардиограмме Можно лишь косвенно судить о механической (сократительной) функции сердца, т. к. электрокардиограмма представляет собой запись лишь электрической, а не механической деятельности сердца и само по себе механическое сокращение миокарда не влияет на форму кривой.

Для понимания электрокардиографических данных необходимо обладать определенными знаниями электрофизиологических явлений, протекающих в живом организме.

Наличие электрических явлений в живом организме впервые было открыто в конце XVIII века. В 1849 г. Дюбуа Раймонд показал, что при раздражении мышцы сначала возбуждается тот участок, к которому непосредственно приложено раздражение, а затем последующие участки, причем по мере последовательного охватывания возбуждением каждого последующего участка мышцы возбуждение в предыдущих участках угасает. Таким образом, возбуждение распространяется в мышце в виде волны, начинающейся от места приложения раздражителя (так называемая волна возбуждения).

Далее оказалось, что возбужденный участок мышцы становится электроотрицательным по отношению к участку, еще не возбужденному. Поэтому между возбужденными и невозбужденными участками возникает электрический ток. Ток этот обусловливается разностью потенциалов в участках, через которые проходит волна возбуждения, и в участках, через которые она еще не прошла или уже прошла. Участок мышцы, возбуждаясь, сокращается, поэтому вслед за волной возбуждения по мышце пробегает волна сокращения. А так как с волной возбуждения протекает электрический ток, следовательно, впереди волны сокращения по мышце проходит ток, предшествующий волне сокращения.

Если соединить две точки мышечного препарата с гальванометром, то возникающий при возбуждении мышцы ток обнаруживается по отклонению стрелки гальванометра. Когда волна возбуждения дойдет до точки приложения одного электрода, последняя окажется электроотрицательной по отношению к точке приложения второго электрода, и стрелка гальванометра отклонится в одну сторону. Когда же волна возбуждения достигнет точки приложения второго электрода, последняя станет электроотрицательной по отношению к точке приложения первого электрода, возбуждение которой уже угасло, и стрелка отклонится в противоположную сторону. Если записать эти отклонения в виде кривой, то и она будет двухфазной - А и Р.

Если обе точки А к В мышцы, к которым приложены электроды, находятся на таком расстоянии друг от друга, что в момент достижения волной возбуждения точки В, возбуждение в точке А уже угасает и электроотрицательность ее, следовательно, исчезает, то высота положительного, направленного вверх от изоэлектрической линии зубца а и высота отрицательного, направленного вниз от изоэлектрической линии зубца р двухфазной кривой будут равны.

Если уменьшить расстояние между электродами то возбуждение достигнет точки В раньше, чем оно успеет угаснуть в точке А. В этом случае обратный ток от В к Л пройдёт по мышце в то время когда по ней еще будет проходить прямой ток от Л к В. Интерференцией обоих токов обратный ток будет ослаблен в результате чего отрицательный зубец Р двухфазной кривой будет иметь меньшую высоту, чем положительный А. Если волна возбуждения вообще не доходит до точки В, вследствие того, что мышца в точке В не способна к возбуждению, то кривая будет монофазной.

Если волна возбуждения, вследствие патологических изменений в мышце распространяется в направлении, обратном нормальному, то кривая, оставаясь двухфазной, имеет, обратный вид: сначала отрицательный зубец, а затем положительный.

Все сказанное до сих пор о форме кривых, получаемых при регистрации токов действия мышцы, относится к одному мышечному волокну или к мышце с параллельным направлением волокон, ввиду весьма сложного строения сердечной мышцы, различного направления отдельных волокон ее, многочисленных анастомозов между ними и расположений их в различных плоскостях, в сердце I возникают многочисленные токи различной силы и направления, которые, интерферируя, то ослабляют, то усиливают друг друга, тем более что различные Я системы волокон сердечной мышцы возбуждаются не одновременно.

Возникновение электрических токов в сердце зависит от физико-химических процессов, протекающих в сердечной мышце. В настоящее время наиболее IВ распространенной теорией, объясняющей возникновение электрического тока г в клетке, а следовательно и в мышечном волокне сердца, является мембранная теория. Согласно этой теории трансмембранный потенциал покоя в основном зависит от соотношения концентрации ионов калия вне и внутри мышечных клеток. В физиологических условиях концентрация ионов калия внутри клеток миокарда в 30 раз превышает концентрацию ионов калия во внеклеточной среде. Градиент этих концентраций и является причиной возникновения разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностями мышечной мембраны (поляризация). Величина потенциала покоя в норме составляет около 60-80 мв, причем внутренняя поверхность мембраны заряжена отрицательно. При этом гальванометр, соединенный с электродами, касающимися наружной поверхности мембраны, не реагирует, т. к. вся поверхность клеточной мембраны заряжена положительно.

При возбуждении мышечного волокна резко возрастает проницаемость мембраны для расположенных преимущественно внеклеточно ионов натрия. Перемещение их внутрь мышечных волокон формирует трансмембранный потенциал действия, таким образом осуществляется деполяризация мышечной мембраны. Этот процесс последовательно распространяется по всей поверхности клетки. Так происходит до тех пор, пока возбуждение не охватит всю клетку (полная деполяризация клетки). При этом наружная поверхность мембраны становится электроотрицательной, а ее внутренняя сторона - электроположительной, и разность потенциалов вновь исчезает. Затем возникает волна реполяризации или восстановление начального электростатического равновесия. Этот процесс протекает последовательно, постепенно распространяясь на всю клетку, при этом часть наружной поверхности мембраны еще заряжена отрицательно (в том месте, куда возбуждение пришло позже), а часть - положительно, и вновь возникает разность потенциалов. С окончанием фазы реполяризации и возвращением клетки в состояние покоя разность потенциалов вновь исчезает.

Таким образом, электрокардиографический метод основан на электрофизиологическом законе - возбужденное мышечное волокно становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному электроположительному мышечному волокну. В результате этого возникает разность потенциалов, которую можно отвести при помощи двух электродов и зарегистрировать чувствительным гальванометром.

Известно, что тело человека является проводником электричества. Возникающие в сердечной мышце электрические токи могут быть отведены через приложенные к поверхности тела электроды, причем сила токов и направление их будут находиться в зависимости от отношения точек приложения электродов к электрической оси сердца. Само собой разумеется, что токи могут быть отведены с поверхности тела лишь в том случае, если электроды приложены к точкам, обладающим различными потенциалами.

Максимальная разница потенциалов имеется на обоих полюсах анатомической оси сердца, которая и является его электрической осью. На линии, которая пересекает середину этой оси и перпендикулярна ей, потенциал равен нулю. Пунктирные линии на этой схеме являются изопотенциальными: точки, расположенные на одной и той же линии, обладают одинаковыми потенциалами. Отсюда следует, что для отведения с поверхности тела возникающих в сердце токов необходимо приложить электроды к точкам, лежащим на разных изопотенциальных линиях.

Мысль об использовании графической регистрации отведенных от поверхности тела токов, возникающих в сердце, для суждения о его деятельности возникла уже давно. Однако ввиду крайне незначительной величины электродвижущей силы токов сердца и большой инерции даже самых чувствительных гальванометров долго не удавалось полностью уловить эти токи. Точная регистрация их стала возможной лишь после изобретения Эйнтховеном чувствительного прибора - струнного гальванометра (1903).

Электрокардиографы со струнным гальванометром в настоящее время в клинической практике не применяются. Широкое распространение получили усилительные электрокардиографы, в которых биотоки сердца перед поступлением на регистрирующую часть аппарата усиливаются в несколько тысяч раз. Усилитель современного электрокардиографа состоит из нескольких электронных ламп, благодаря которым получают нужную степень усиления биопотенциалов сердца.

Регистрирующая система электрокардиографа состоит из зеркального гальванометра, лентопротягивающего механизма с фотолентой, отметчика времени и осветителя. Зеркальный гальванометр состоит из катушки, помещенной в магнитном поле. К катушке прикреплена тонкая нить из фосфорной бронзы с зеркальцем, наклеенным на металлическую пластинку. При прохождении по катушке электрического тока металлическая пластинка вместе с зеркальцем вращается на нити в магнитном поле. Луч света от осветителя через оптическую систему попадает на зеркальце, н, отражаясь от него, попадает на фотоленту.

При отсутствии разности потенциалов световой луч неподвижен и на движущейся фотоленте регистрируется прямая (нулевая) линия, называемая изоэлектрической линией. Если же в усилительное устройство поступает переменное напряжение (электродвижущая сила сердца), то направление и интенсивность вращения нити с зеркальцем зависит от изменений в электромагнитном поле. Кривая, вычерчиваемая на фотоленте колеблющимся лучом, отраженным от зеркальца гальванометра, называется электрокардиограммой.

Одновременно прерывающийся луч света от отметчика времени попадает на движущуюся фотоленту и фиксируется на ней в виде вертикальных тонких линий, следующих через равные промежутки времени. Интервал между линиями отметчика времени в одних аппаратах соответствует 0,05 сек, в других - 0,02 сек. Отметчик времени необходим для измерения в секундах любого отрезка электрокардиограммы.

Питание электрокардиографа в зависимости от типа аппарата осуществляется от сухой анодной батареи, щелочного аккумулятора или от переменного тока электросети.

Кроме описанного аппарата, в настоящее время получили распространение электрокардиографы с так называемой непосредственной записью. К ним относятся приборы с непосредственной записью чернильным пером на бумажной ленте и с тепловой записью на специальной теплочувствительной бумаге (тип 061). Применяются также аппараты, предназначенные для визуального контроля за электрокардиограммой. В этих приборах биотоки сердца подаются на электроннолучевую трубку, на экране которой можно наблюдать электрокардиографическую кривую. Аппараты такого типа называются электрокардиоскопами.

В электрокардиографах всех типов имеется потенциометр для контроля чувствительности усилителя.

На грудную клетку - присасывающиеся электроды. Для уменьшения кожного сопротивления под электроды подкладывают смоченные солевым раствором прокладки из марли или смазывают кожу специальной электродной пастой. Электроды соединяются с аппаратом с помощью шланга, в котором имеются провода со штепселями разного цвета. Каждый штепсель соединяется с соответствующим электродом: красный штепсель - с электродом на правой руке, желтый - на левой руке, зеленый - на левой ноге, коричневый или черный - на правой ноге.

Метод выявления разности потенциалов между двумя участками тела называется электрокардиографическим отведением. Практически электрокардиограмму можно записать из любых двух точек поверхности тела с разными потенциалами. Однако в клинической практике пользуются лишь некоторыми отведениями, для которых выбирают точки более удобные для накладывания электродов и дающие наибольшую разность потенциалов.

Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию 12 отведений: трех стандартных (классических отведений), трех усиленных однополюсных отведений от конечностей и шести грудных отведений.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную