Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Аускультация сердца

Периодические движения, происходящие в работающем сердце, сопровождаются напряжением и колебаниями отдельных его частей. Эти колебания, будучи проведенными через грудную стенку к уху исследующего, улавливаются в виде звуков. Изучение характера этих звуков позволяет получить весьма важные данные для диагностики различных нарушений функции сердца.

Выслушивание этих звуков возможно как при непосредственном прикладывании уха к грудной стенке, так и при помощи стетоскопа. Однако способ посредственной аускультации позволяет точнее локализовать звуковые явления, что особенно важно ввиду близости друг к другу их источников. Только в некоторых особых случаях, о которых речь будет идти ниже, посредственная аускультация должна быть дополнена непосредственной.

Общие правила аускультации сердца остаются такими же, как и для аускультации легких. Полезно, если только позволяет состояние больного, предложить ему во время выслушивания сердца время от времени задерживать дыхание после глубокого выдоха, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию звуков, возникающих в сердце. Необходимо также придерживаться правила выслушивать сердце поочередно в лежачем и стоячем (или сидячем) положении больного, так как некоторые свойства выслушиваемых звуков могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что в свою очередь может иметь диагностическое значение. В других случаях некоторые звуковые явления могут выслушиваться только в одном положении тела исследуемого. Иногда следует выслушивать сердце повторно, попросив предварительно больного сделать какое-либо физическое упражнение, например, пройтись по комнате или сделать несколько приседаний. Это также может вызвать важные в диагностическом отношении изменения звуковых явлений.

Звуковые явления в нормальном сердце. При аускультации сердца у здорового человека выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука, которые после некоторой паузы вновь повторяются. Это периодическое повторение обоих звуков продолжается в течение всего времени выслушивания. Пауза между обоими звуками значительно короче паузы, следующей за каждой парой звуков. Эти два звука называются первым и вторым тонами сердца.

Хотя с точки зрения акустики эти звуки не являются тонами, а представляют собой шумы, за ними по традиции сохранилось название тонов, тем более что наименование шумов присваивается другим выслушиваемым в сердце звуковым явлениям, о которых речь будет идти ниже.

Звуковое ощущение, даваемое сердечными тонами, можно изобразить слогами: «там-та, там-та».

Первый тон сердца совпадает с началом систолы желудочков, а второй тон - с началом диастолы их. Поэтому первый тон называется систолическим тоном, а второй - диастолическим. Короткая пауза соответствует, таким образом, продолжительности систолы желудочков и называется систолической паузой; длинная пауза, продолжающаяся от второго тона, совпадающего с началом диастолы, до следующего первого тона, совпадающего с началом новой систолы желудочков, называется диастолической паузой.

Кроме описанных двух тонов сердца иногда можно выслушать и третий нормальный тон. Тон этот описан отечественными клиницистами В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско, М. М. Губергрицем. Он чрезвычайно слаб и выслушивается не у всех здоровых людей, лучше - при непосредственной аускультации сердца. Однако на фонокардиограмме он может отчетливо регистрироваться. Третий тон возникает в результате быстрого растяжения желудочков сердца вначале диастолы.

Механизм возникновения тонов сердца. Систола желудочков состоит из двух периодов: периода напряжения и периода изгнания. Период напряжения в свою очередь подразделяется на две фазы: фазу асинхронного сокращения и фазу изометрического сокращения. В фазе асинхронного сокращения осуществляется постепенное сокращение миокарда желудочков (переход электрического возбуждения миокарда желудочков в энергию сокращения). В конце этой фазы происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов. Длительность этой фазы в норме равна 0,04-0,07 сек. В фазе изометрического сокращения, протекающей при закрытых клапанах, происходит постепенное повышение давления в желудочках до уровня давления в начальной части аорты и легочной артерии. Длительность этой фазы в норме равна 0,01-0,05 сек.

Во время периода напряжения кровь, находящаяся в желудочках, не может покинуть их, поскольку клапаны аорты и легочной артерии остаются в течение этого периода закрытыми.

В фазе асинхронного сокращения мышца желудочков в результате начинающегося ее напряжения и повышения упругости приходит в колебание. Затем, получившая толчок от напряженной мышцы желудочков кровь, будучи практически несжимаемой, передает этот толчок атриовентрикулярным и полулунным клапанам. Закрытые створки этих клапанов, благодаря своей эластичности, под влиянием толчка крови в свою очередь переходят в колебания. Кроме того, в самом начале периода изгнания под влиянием толчка выброшенной из желудочков крови происходит колебание стенок начальной части аорты и легочной артерии (Н. Д. Стражеско). Все эти колебания, передаваясь через окружающие ткани, а затем через воздух уху исследующего, порождают ощущение звука. Хотя эти колебания происходят неодновременно, они сливаются для уха исследующего в один звук, который и воспринимается как первый тон сердца.

Таким образом, фактором, вызывающим I тон, является сокращение мышцы желудочков, а необходимым условием для его нормального звучания - наличие периода напряжения, в течение которого все клапаны закрыты.

Из сказанного следует, что I тон складывается из трех компонентов:

  1. мышечного, обусловленного колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  2. клапанного, обусловленного колебаниями створок клапанов;
  3. сосудистого, обусловленного колебаниями вначале периода изгнания стенок аорты и легочной артерии у их устьев.

Из указанных компонентов I тона наибольшее значение для силы или громкости его имеет клапанный (колебания преимущественно атриовентрикулярных клапанов), за ним следует мышечный и сосудистый. Первый и третий компоненты состоят из низкочастотных и низкоамплитудных колебаний, второй - из высокочастотных и высокоамплитудных колебаний. Поэтому ухо исследующего и воспринимает преимущественно второй компонент, связанный с колебаниями створок клапанов. Следует также отметить, что при аускультации на верхушке сердца, где первый тон в норме имеет максимальную громкость, мы слышим главным образом колебания, связанные с закрытием митрального клапана, так как он расположен близко к этой точке аускультации.

Второй тон связан со звуковыми колебаниями, обусловленными закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Механизм его возникновения следующий. Как только заканчивается систола желудочков и прекращается ток крови из них в большие сосуды, клапаны последних закрываются. С началом диастолы давление в каждом желудочке резко падает, давление же в аорте и в легочной артерии в это время значительно выше благодаря добавлению поступившей из желудочка крови. Это обусловливает обратное устремление в желудочек только что выброшенной из него крови. При этом устремляющаяся обратно в желудочек кровь ударяется в заслонки сосудистых клапанов и приводит их в колебание, что и обусловливает появление звука.

Закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии происходит неодновременно. Сначала закрываются аортальные клапаны, затем - клапаны легочной артерии. Однако промежуток времени между закрытием этих клапанов настолько мал (около 0,02 сек), что при аускультации оба клапанных компонента сливаются и воспринимаются как единый звук - второй тон.

В образовании конечной части второго тона принимают также участие колебания, связанные с открытием атриовентрикулярных клапанов, и колебания мышц желудочков. Однако эти колебания в норме не слышны, но выявляются на фонокардиограмме.

Перечисленные выше компоненты, участвующие в образовании первого и второго тонов сердца, можно зарегистрировать при графической записи нормальных тонов (фонокардиография).

Места выслушивания отдельных клапанов сердца. Тоны сердца выслушиваются не только в области сердца, но даже на некотором расстоянии за пределами его. Однако при обнаружении тех или других изменений тонов необходимо для большей точности диагноза определить, нарушения какого клапана обусловливают эти изменения.

Естественно было бы предположить, что каждый клапан лучше всего выслушивается в области проекции его на грудной стенке.

  • Проекция двустворчатого, клапана на грудной стенке находится у места прикрепления III левого реберного хряща к краю грудины.
  • Проекция трехстворчатого клапана находится посредине прямой линии, соединяющей места прикрепления к грудине левого III и правого V реберных хрящей.
  • Проекция клапанов аорты находится посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей.
  • Проекция клапанов легочной артерии находится во втором левом межреберье на 1-1,5 см левее края грудины.

Так как, однако, места проекции отдельных клапанов лежат очень близко друг от друга, изолированное выслушивание каждого клапана оказывается невозможным. На грудной стенке имеются места наилучшего выслушивания каждого клапана, которые, хотя и не совпадают с их проекциями, но настолько удалены от места наилучшего выслушивания остальных клапанов, что позволяют выслушивать звуки, обусловленные колебаниями именно этого клапана, без помех со стороны звуков, зависящих от колебаний соседних клапанов.

Местами наилучшего выслушивания являются:

  • для двустворчатого клапана - область сердечного толчка;
  • для трехстворчатого клапана - нижний конец грудины в области прикрепления мечевидного отростка;
  • для клапанов аорты - второй правый межреберный промежуток у края грудины;
  • для клапанов легочной артерии - место их проекции на грудной стенке.

Таким образом, для всех клапанов, кроме двустворчатого, место наилучшего выслушивания не особенно удалено от места проекции и тем не менее это дает возможность выслушивать каждый клапан более или менее изолированно. Это объясняется тем, что сила звука уменьшается прямо пропорционально квадрату расстояния от источника звука. Поэтому достаточно даже небольшого удаления от проекции других клапанов, чтобы сила вызываемых ими звуков значительно ослабела по сравнению с силой звуков, обусловливаемых выслушиваемым клапаном.

Причина значительной отдаленности места наилучшего выслушивания двустворчатого клапана от его проекции на грудной стенке заключается в следующем:

  1. в области своей проекции двустворчатый клапан прикрыт сверху трехстворчатым, и поэтому он выслушивается здесь хуже, чем трехстворчатый;
  2. расстояние от проекций двустворчатого клапана до места его наилучшего выслушивания на верхушке не больше перпендикуляра от проекции до расположения его в глубине грудной клетки;
  3. мышца левого желудочка, обладающая при систоле значительной плотностью, хорошо проводит к верхушке звуки, обусловливаемые двустворчатым клапаном;
  4. верхушка является местом наиболее тесного прилегания сердца к грудной стенке, особенно во время ее систолического поворота вперед и вправо, а это благоприятствует наилучшему проведению звуков двустворчатого клапана к этому месту;
  5. наконец, в области верхушки сердце отделено от грудной стенки наиболее тонким слоем легкого.

Что касается последовательности выслушивания отдельных клапанов, то их следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Поэтому сначала выслушивают двустворчатый клапан, затем клапаны аорты, после них клапаны легочной артерии и, наконец, трехстворчатый клапан. Во многих случаях полезно также выслушивать и в области проекций клапанов на грудной клетке.

Способы различия тонов сердца. Самое важное в аускультации сердца - умение отличить первый тон от второго; это дает возможность определить, возникают те или другие звуковые явления в сердце во время систолы желудочков или во время их диастолы, что чрезвычайно важно для диагностики различных нарушений со стороны сердца.

Тоны сердца отличаются друг от друга по своему характеру. Первый тон несколько продолжительнее второго: продолжительность первого тона считается равной 0,08-0,15 сек, а второго - 0,05-0,08 сек. Первый тон несколько ниже второго. Однако эти различия недостаточны для точного отличия обоих тонов друг от друга. Поэтому ниже даются некоторые указания, позволяющие в большинстве случаев различать оба тона сердца.

Проще всего различить оба тона по продолжительности пауз между ними. Как было указано, между первым и вторым тонами имеется короткая пауза, а между вторым и следующим первым - длинная. Поэтому тон, который выслушивается после длинной паузы, является первым, а тон, который выслушивается после короткой паузы - вторым. Однако этот признак может оказаться ненадежным при значительном учащении сердечных сокращений. При этом диастола укорачивается значительно больше, чем систола, и продолжительность обеих пауз почти выравнивается. Поэтому необходимо знать и другие признаки, позволяющие отличить первый тон от второго.

В норме тот тон, который громче в области верхушки, является первым, а тот, который громче в области основания сердца (т. е. на местах выслушивания аорты и легочной артерии), является вторым. Эта разница в громкости тонов объясняется тем, что область верхушки является местом наилучшего выслушивания двустворчатого клапана; здесь же недалеко в области прикрепления к грудине мечевидного отростка находится место наилучшего выслушивания трехстворчатого' клапана. Таким образом, в этой области лучше всего выслушиваются те клапаны, которые обусловливают наиболее важные компоненты первого тона. Второй же тон, который образуется далеко от верхушки, сюда лишь проводится, отчего он выслушивается слабее первого. На основании сердца, наоборот, находятся места наилучшего выслушивания клапанов аорты и легочной артерии, колебания которых вызывают второй тон; первый же тон сюда проводится с предсердножелудочковых клапанов. Поэтому здесь первый тон слабее второго. Однако в некоторых патологических условиях по причинам, о которых будет сказано ниже, соотношения между громкостью обоих тонов в зависимости от места выслушивания могут быть иными.

Если одновременно с выслушиванием ощупывать сердечный толчок, то первым будет тот тон, который по времени совпадает с толчком. Это объясняется тем, что и толчок и тон возникают одновременно в первой фазе систолы.

Однако этот, в общем довольно точный, способ может оказаться неприменимым, например, при эмфиземе легких или в других случаях, когда толчок с трудом или вовсе не прощупывается, а также тогда, когда имеется отрицательный толчок.

Если одновременно с выслушиванием сердца следить за пульсом сонной артерии, то первым является тон, который совпадает с пульсом. На самом деле пульс сонной артерии слегка запаздывает по отношению к первому тону, так как он возникает в периоде опорожнения, а первый тон - в периоде напряжения; однако эта разница во времени слишком незначительна и при не особенно частом пульсе не мешает различить первый тон.

Что касается способа определения первого тона путем одновременного с выслушиванием сердца прощупывания пульса на лучевой артерии, то он может быть применим лишь при редком пульсе. Пульс лучевой артерии запаздывает по отношению к первому периоду систолы левого желудочка, и при учащенной деятельности сердца он может оказаться ближе во времени ко второму тону, чем к первому, что может привести к ошибочному заключению.

Несмотря на наличие всех этих признаков, в некоторых случаях при очень частых и особенно аритмичных, т. е. следующих друг за другом через неравные промежутки времени, сокращениях сердца отличить первый тон от второго чрезвычайно трудно. В этих случаях приходится либо выжидать, пока сокращения сердца станут более редкими, либо вызывать урежение их при помощи медикаментов (например, наперстянки).

Изменения сердечных тонов. Итак, колебания клапанов, обусловливающие появление основных компонентов первого тона, возникают под влиянием толчка, вызванного перемещением крови; последнее, в свою очередь, обусловливается сокращением желудочковой мускулатуры.

Если, таким образом, значение сокращения мышцы желудочка для возникновения пеового тона понятно само собой, то после некоторого размышления оно становится понятным и для возникновения второго тона. В самом деле, если второй тон. является результатом колебаний клапанов аорты и легочной артерии под влиянием обратного толчка крови в начале диастолы желудочков, то сила этого толчка зависит от высоты давления, возникающего в начальной части аорты (или легочной артерии) вслед за окончанием систолы. Высота же этого давления зависит в первую очередь от количества крови, выброшенной желудочком во время систолы, т. е. опять-таки от энергии сокращения мышцы желудочка. Понятно далее, что независимо от энергии сокращения желудочковых мышц свойства сердечных тонов обусловливаются также физическими свойствами самих клапанов, влияющими на характер их колебаний. Если, как было сказано, обратный толчок крови в начальной части аорты (или легочной артерии), обусловливающий появление второго тона, зависит от высоты давления в этих сосудах к моменту начала диастолы желудочка, то эта высота, кроме количества выброшенной крови, зависит также и от давления в аорте (или легочной артерии) до того, как произошло опорожнение желудочка, т. е. во время диастолы.

Так как, наконец, оба тона сердца являются сложными звуками, состоящими из нескольких, возникающих почти одновременно компонентов, мыслимы такие условия, при которых синхронность (т. е. одновременность) этих компонентов может быть нарушена. В этих случаях отдельные компоненты могут выслушиваться отдельно друг от друга.

Из всего сказанного следует, что различного рода изменения свойств сердечных тонов могут зависеть от четырех факторов:

1)            от изменений сократительной функции желудочков;

2)            от изменений физических свойств клапанов;

3)            от изменений высоты давления в аорте (или в легочной артерии);

4)            от увеличения интервалов между отдельными компонентами тонов.

Наконец, следует учесть, что сердечные тоны выслушиваются не непосредственно над сердцем, а проводятся к уху через проводящую среду, каковой является грудная стенка, в некоторых же местах - и слой легкого, покрывающего сердце. Кроме того, иногда физические свойства близко прилегающих к сердцу органов (легких, желудка) могут также влиять на характер тонов сердца, о чем речь будет ниже. Поэтому к упомянутым четырем факторам следует добавить еще два, а именно:

5)            свойства проводящей среды и

6)            свойства близлежащих к сердцу брганов.

Изменения сердечных тонов, наблюдающиеся при некоторых физиологических и особенно патологических условиях, сводятся к трем видам: изменения силы (или громкости) тонов; изменения тембра тонов; изменения числа тонов во время одного сердечного цикла.

Изменение силы (или громкости) тонов. Они могут выразиться либо в ослаблении, либо в усилении, причем эти изменения силы могут коснуться обоих тонов или одного из них. Понятно, что, независимо от изменений в самом сердце, сила тонов зависит от толщины проводящей среды, лежащей между сердцем и ухом исследующего. Этот фактор влияет, разумеется, одновременно на силу обоих тонов.

Ввиду этого ослабление обоих тонов сердца наблюдается при значительном слое жировой клетчатки в грудной стенке, при мускулистой грудной стенке, отечной грудной стенке, при подкожной эмфиземе в области сердца, при развитии опухоли грудной стенки в области сердца.

Увеличение толщины проводящей среды является также причиной ослабления обоих тонов сердца при эмфиземе легких вследствие прикрытия передней поверхности сердца толстым слоем плохо проводящих звуки легких (при резкой степени эмфиземы тоны могут и вовсе не выслушиваться).

Ослабление обоих тонов бывает, далее, при накоплении жидкости в полости перикарда, а также при значительном левостороннем экссудативном плеврите, так как в этом случае передний левый плевральный синус, переполненный жидкостью, покрывает сердце. Покрытой оказывается, главным образом, область верхушки; потому именно здесь тоны и выслушиваются ослабленными.

Усиление, или, вернее, лучшая слышимость обоих тонов сердца, связанная со свойствами проводящей среды, наблюдается при тонкой грудной стенке, при сморщивании легочных краев, которые отходят от передней поверхности сердца, при высоком стоянии диафрагмы, когда легочные края также отходят от сердца, так же как При наклоне туловища вперед. То же явление наблюдается при приближении сердца к грудной стенке вследствие развития опухоли в заднем средостении.

При воспалительной инфильтрации легочных краев, прилегающих к сердцу, оба тона усиливаются, так как уплотненная легочная ткань лучше проводит сердечные тоны к уху исследующего, и, кроме того, в бронхах, проходящих в этой уплотненной ткани, тоны могут усилиться путем резонанса.

При наличии вблизи сердца большой легочной каверны и при большом содержании воздуха в желудке усиление сердечных тонов может произойти путем резонанса в указанных воздушных полостях.

О случаях, когда кроме усиления происходит также и изменение тембра тонов (воспалительная инфильтрация легочных краев, большая легочная каверна и т. д.), подробнее речь будет ниже.

Ослабление или усиление тонов сердца может зависеть от причин, лежащих в самом сердце. В этих случаях изменение силы касается обычно одного из тонов, хотя, как это будет видно, в некоторых случаях может наблюдаться изменение силы обоих тонов.

Для диагностики заболеваний сердца большее значение имеет изменение силы одного какого-либо тона, так как изменение силы обоих тонов чаще всего зависит от изменений характера проводящей среды, расположенной между сердцем и выслушивающим ухом.

Как было указано, возникновение тонов сердца, в конечном счете, зависит от сокращения желудочковой мускулатуры. Поэтому свойства тонов, если оставить в стороне влияние проводящей среды, должны несомненно находиться в связи с энергией сокращения мышцы желудочков. Понятно, что чем энергичнее систолическое сокращение желудочковой мышцы, тем большей силы толчок оно сообщает находящейся в желудочке крови и тем большей силы толчок кровь, в свою очередь, сообщает клапанам. Понятно также, что чем сильнее толчок, сообщаемый кровью клапанам, тем больше амплитуда их колебаний и тем громче, следовательно, первый тон. Наоборот, чем слабее сокращение мышцы желудочка, тем слабее первый тон.

Как известно, величина кинетической энергии движущегося тела Е выражается формулой: Е = х/2 mvz, где т обозначает массу движущегося тела, а у - скорость движения. В отношении мышцы желудочков под массой следует разуметь не просто анатомическую массу ее волокон, а функциональную массу их, т. е. массу тех волокон, которые способны сокращаться. Во время изометрической фазы систолы сокращение заключается не в передвижении в пространстве, а в переходе из расслабленного состояния в напряженное; поэтому под т следует в данном случае разуметь массу тех мышечных волокон желудочка, которые способны к изменению своего напряжения, а под v - быстроту перехода из расслабленного состояния в напряженное.

При различных патологических состояниях упругие свойства мышечных волокон желудочка, т. е. способность их переходить в напряженное состояние, значительно понижаются. Это происходит, например, при дегенеративных изменениях и некрозе мышечных волокон. В других случаях общее количество мышечных волокон сердца уменьшается вследствие разрастания в сердечной мышце соединительной ткани. В этих случаях величина т уменьшается, отчего и величина Е, выражающая кинетическую энергию, также уменьшается. Ясно, что при этом сила первого тона сердца уменьшится.

Из приведенной формулы видно, что еще в большей степени, чем от функциональной массы, кинетическая энергия сокращающейся сердечной мышцы зависит от скорости, или от быстроты ее сокращения, перехода в напряженное состояние, так как эта энергия возрастает пропорционально квадрату скорости, в то время как рост ее пропорционален лишь первой степени массы. Отсюда следует, что громкость первого тона будет тем больше, чем быстрее происходит напряжение сердечной мышцы во время изометрической фазы, тем меньше, чем медленнее наступает это напряжение.

Понятно далее, что при одинаковой функциональной массе мускулатуры желудочков и одинаковой скорости ее сокращения или перехода в напряженное состояние толчок, передающийся через кровь на элементы, колебания которых обусловливают первый тон, будет тем сильнее, чем меньше масса крови, находящейся в желудочке к началу систолы, и тем слабее, чем больше эта масса. Это является следствием того, что при большей массе содержащейся в желудочке крови энергия, сообщающая ей толчок, распределяется на большее число единиц объема крови, почему поступательное движение каждой такой единицы объема, а следовательно, и энергия, с которой она выводит из положения равновесия клапаны и стенку желудочка, становятся меньше. При меньшей же массе содержащейся в желудочке крови отношения будут обратными.

Кроме того, чем больше масса крови в желудочке, тем большая часть энергии сокращающейся желудочковой мышцы расходуется на преодоление внутреннего трения частиц крови (и наоборот).

Таким образом, сила, или громкость, первого тона сердца зависит также и от степени наполнения кровью желудочков к началу систолы.

Из предыдущего было ясно, что основным условием, вызывающим образование первого тона сердца, является наличие изометрической фазы систолы. Только благодаря ей кровь, не имеющая возможности сразу же с началом систолы переходить в аорту (или в легочную артерию), передает толчок, полученный ею от сокращающейся мышцы желудочка, клапанам и мышце желудочка, колебания которых и обусловливают возникновение первого тона. Отсюда понятно, что в тех случаях, когда изометрическая фаза систолы не вполне выражена или вовсе отсутствует, т. е. когда нет периода замкнутых клапанов и кровь, следовательно, имеет возможность сразу же с началом систолы покидать желудочек, толчок, сообщенный ею клапанам и мышце желудочка, будет значительно слабее и первый тон, следовательно, будет ослаблен.

Наконец, сила тонов зависит от способности клапанов к колебаниям. Как было указано ранее, способность тела к колебаниям тем больше, чем меньше его плотность, и поэтому колебания более плотных элементов дают более тихий звук, чем колебания менее плотных. Отсюда следует, что всякое уплотнение клапанов, возникающее, например, в результате воспалительной инфильтрации или рубцового сморщивания их, ведет к ослаблению тонов, вызываемых колебаниями этих клапанов. Те же последствия имеет и уменьшение массы клапанов вследствие их разрушения. Наоборот, тонкие и нежные клапаны могут дать при своих колебаниях более громкие тоны.

Из предыдущего вытекает, что сила (или громкость) тонов сердца может зависеть от ряда факторов, которые способны изменяться независимо от энергии сокращения желудочковой мускулатуры. Поэтому, хотя, в основном, можно утверждать, что при энергичном сокращении желудочков выслушиваются более громкие, а при слабом сокращении их - более тихие тоны, однако при некоторых условиях тоны могут быть ослаблены и при сильном сокращении сердца. Так, например, как бы энергично ни сокращалась мышца левого желудочка, первый тон сердца будет все же ослаблен при отсутствии изометрической фазы вследствие сморщивания и уплотнения двухстворчатого клапана. Точно так же, как бы велико ни было давление крови в начальной части аорты, второй той на ней будет ослаблен, если имеется разрушение аортальных клапанов. В частности, даже при значительной гшгертрофии левого желудочка первый тон на верхушке может быть не только сильнее, чем в норме, но, наоборот, даже ослаблен. Это может произойти вследствие ряда причин. Первый тон вместе со вторым может быть ослаблен вследствие внесердечных причин (толстая грудная стенка, эмфизема легких и т. д.). При длительной гипертрофии часть мышечных волокон желудочка может быть дегенерирована, отчего уменьшается функциональная масса. При отсутствии периода замкнутых клапанов или уплотнении последних первый тон по вышеуказанным причинам будет ослаблен, так же как и при избыточном наполнении желудочка кровью к началу систолы вследствие имеющегося обычно одновременно с гипертрофией расширения желудочка. В случае наличия приведшего к гипертрофии левого желудочка сужения устья аорты или повышения артериального давления сокращение происходит медленнее, чем в норме, что также ведет к ослаблению первого тона на верхушке.

Таким образом, заключение об энергии сокращения желудочков по силе тонов должно всегда делаться с большой осторожностью, при обязательном учете всех факторов, влияющих на силу сердечных тонов.

Ослабление обоих тонов сердца вследствие изменений в самом сердце наблюдается:

  1. при миокардите и миодегенерации сердца вследствие воспалительной инфильтрации или дистрофии мышечных волокон сердца, что ведет к уменьшению функциональной массы желудочковой мускулатуры вследствие гибели отдельных мышечных волокон и уменьшения упругости оставшихся. Вследствие этого уменьшается энергия сокращения желудочка, что ведет к ослаблению всех компонентов первого тона и особенно мышечного;
  2. при миокардиосклерозе вследствие замены значительного числа мышечных волокон сердца рубцовой тканью, не способной к сокращению;
  3. при больших кровотечениях и тяжелых анемиях, ведущих к ухудшению питания сердечной мышцы и к понижению вследствие этого энергии ее сокращения;
  4. при коллапсе, а также при агонии вследствие резкого понижения артериального давления и ухудшения питания сердечной мышцы;
  5. при гипертрофии сердца.

Во всех перечисленных случаях ослаблены оба тона сердца. В результате слабой работы сердечной мышцы количество крови, выбрасываемой желудочками в крупные сосуды, уменьшается, и давление в них к началу диастолы желудочков ниже, чем в норме, отчего уменьшается и сила второю тона Кроме того, при больших кровотечениях, при тяжелых инфекционных болезнях, при коллапсе артериальное давление резко понижается и вне зависимости от слабости сердца, что еще более способствует ослаблению второго тона.

Усиление обоих тонов сердца вследствие изменений в самом сердце может наблюдаться: 1)при тяжелом мышечном напряжении вследствие более быстрых сокращений желудочков под влиянием симпатических импульсов; 2) при базедовой болезни вследствие более быстрого сокращения желудочков под влиянием симпатического нерва; 3) при возбужденной деятельности сердца (у невропатов), когда также имеет место большая быстрота сокращения желудочков под влиянием симпатических импульсов.

Во всех этих случаях усиливается, главным образом, первый тон сердца. Усиление второго тона может при этом наблюдаться лишь в том случае, если к более быстрому сокращению желудочков присоединяется еще выбрасывание больших масс крови в аорту и йовышение артериального давления (при тяжелой физической работе, при гипертрофии левого желудочка вследствие повышения артериального давления).

Более важное диагностическое значение имеет ослабление или усиление одного какого-либо тона сердца.

Ослабление первого тона на верхушке наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана. При этом пороке двустворчатый клапан не способен к полному замыканию. Поэтому кровь, находящаяся в левом желудочке, ввиду отсутствия настоящей изометрической фазы (периода замкнутых клапанов), имеет возможность с началом систолического напряжения желудочка сразу же поступить через щель, остающуюся между не вполне замкнутыми створками двустворчатого клапана, в левое предсердие. По этой причине толчок, оказываемый ею на двустворчатый и аортальные клапаны и на мышцу желудочка, не столь велик, как в норме. Вследствие этого ослабляются все три компонента первого тона, а следовательно, и весь первый тон. Если прибавить к этому, что двустворчатый клапан вследствие рубцового сморщивания становится менее способным к колебаниям, то ослабление первого тона на верхушке станет еще более понятным.

При недостаточности аортальных клапанов также отмечается ослабление первого тона на верхушке. Вследствие неполного замыкания сморщенных аортальных клапанов отсутствует период замкнутых клапанов в начале систолы левого желудочка. Первый тон на верхушке ослабляется при этом по тем же причинам, которые были указаны для предыдущего порока.

При недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии соответствующее ослабление первого тона по тем же причинам должно выслушиваться в области наилучшего выслушивания трехстворчатого клапана. Однако это встречается весьма редко ввиду редкости этих пороков.

При резкой недостаточности двустворчатого клапана или клапанов аорты щель, остающаяся между не вполне замкнутыми створками клапанов, настолько широка, что кровь в начале систолы имеет возможность широкой струей устремляться в левое предсердие или в аорту. В силу этого обстоятельства толчок, оказываемый кровью на клапаны и мышцу желудочка, настолько слаб, что первый тон вовсе не выслушивается. Таким образом, по степени ослабления первого тона на верхушке можно отчасти судить о степени недостаточности клапанов.

Усиление первого тона на верхушке наблюдается при сужении митрального отверстия. 1. При этом пороке кровь во время диастолы левого желудочка с трудом переходит в него через суженное отверстие из левого предсердия. Поэтому к началу систолы левого желудочка масса содержащейся в нем крови меньше, чем в норме. Как было указано выше, чем меньше масса крови в желудочке к началу его систолы, тем громче первый тон. 2. Известно далее, что сокращение мышцы происходит .тем быстрее, чем более она была расслаблена к моменту начала сокращения. В норме мышца левого желудочка к концу диастолы оказывается несколько растянутой, благодаря давлению наполняющей его крови. При сужении же митрального отверстия растяжение мышцы левого желудочка к концу диастолы меньше, чем в норме, так как меньше масса содержащейся в нем крови. Вследствие этого сокращение происходит быстрее, что обусловливает усиление первого тона. 3. Наконец, следует учесть и то обстоятельство, что в нормальных условиях энергия, с которой кровь сообщает в начале систолы левого желудочка толчок двустворчатому клапану, частично расходуется на поступательное движение клапана, поскольку он несколько выпячивается в полость предсердия. Лишь после достижения им предела выпячивания он начинает колебаться под влиянием остатка энергии толчка. При сужении митрального отверстия это первоначальное выпячивание двустворчатого клапана в полость предсердия затрудняется благодаря сопротивлению, оказываемому высоким давлением в предсердии. Вследствие этого двустворчатый клапан, получив толчок, сейчас же отталкивается от находящейся под повышенным давлением в левом предсердии крови, как от твердой неподатливой опоры, и приходит в колебание. Поскольку почти вся энергия толчка крови уходит, таким образом, на то, чтобы вызвать колебания двустворчатого клапана, амплитуда этих колебаний, а следовательно, и громкость первого тона, оказываются больше, чем в норме. Усиленный первый тон при митральном стенозе называют «хлопающим».

При сужении отверстия между правым предсердием и правым желудочком усиленный первый тон может выслушиваться на месте выслушивания трехстворчатого клапана. Однако это встречается весьма редко ввиду редкости этого порока.

Усиление первого тона на основании сердца не имеет самостоятельного диагностического значения, так как усиленный первый тон проводится сюда с места наилучшего выслушивания его, т. е. с области верхушки сердца. По этой же причине ослабление второго тона имеет самостоятельное диагностическое значение лишь в том случае, если оно выслушивается на основании сердца, так как на верхушке второй тон является проводным.

Ослабление второго тона на месте выслушивания аорты наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Причиной этого является полное либо частичное разрушение клапанов, либо уменьшение способности их к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. Кроме того, толчок, оказываемый на аортальные клапаны кровью, устремляющейся в начале диастолы из аорты в левый желудочек, слабее, чем в норме, поскольку кровь имеет возможность возвращаться в желудочек. То же самое наблюдается и в отношении второго тона на легочной артерии при редко встречающейся недостаточности клапанов легочной артерии.

Степень ослабления второго тона зависит от степени разрушения или уплотнения клапанов. При значительном разрушении их второй тон может вовсе не выслушиваться.

В меньшей степени ослабление второго тона над аортой или легочной артерией наблюдается при сужении устья того или другого сосуда. В этом случае причинами ослабления являются рубцовые изменения в клапанах и более низкое давление в аорте или легочной артерии к началу диастолы желудочков вследствие поступления в них меньших количеств крови из желудочков во время их систолы.

Итак, ослабление второго тона зависит от ослабления или полного исчезновения одного из двух его компонентов. Причина того, что ослабление второго тона при этом выслушивается, однако, не на обоих, а лишь на одном из крупных сосудов, заключается в том, что особенно заметно это ослабление на месте возникновения ослабленного или исчезнувшего компонента. Там же, где этот компонент является проводным, ослабление его менее заметно, ибо сила компонента, возникающего в этом месте, остается нормальной.

Усиление второго тона над большими сосудами (аортой или легочной артерией). В норме сила второго тона над аортой и легочной артерией одинакова, С первого взгляда казалось бы, над легочной артерией второй тон должен быть слабее, так как давление в легочной артерии ниже, чем в аорте. Однако сила второго тона над аортой и легочной артерией все же оказывается одинаковой, ибо клапаны аорты лежат глубже и поэтому более удалены от уха исследующего, чем клапаны легочной артерии.

У детей до 10-14 лет наблюдается физиологическое усиление второго тона над легочной артерией по сравнению с силой его над аортой, так как легочная артерия расположена у них более поверхностно и, кроме того, давление в аорте несколько ниже, чем у взрослых.

В патологических условиях может наблюдаться усиление второго тона либо над аортой, либо над легочной артерией. В первом случае говорят об акценте второго тона над аортой, во втором - об акценте второго тона над легочной артерией. Акцент второго тона над тем или другим клапаном распознается путем сравнения его силы с силой второго тона над другим сосудистым клапаном, так как у взрослых сила второго тона над аортой и над легочной артерией в норме одинакова. Поэтому об акценте второго тона над аортой говорят тогда, когда второй тон над ней более громок, чем над легочной артерией, а об акценте второго тона над легочной артерией - когда, второй тон над ней более громок, чем над аортой.

Акцент второго тона над аортой наблюдается при повышении кровяного давления в аорте. При этом толчок, сообщаемый клапанам аорты кровью, устремляющейся в начале диастолы обратно в левый желудочек, сильнее, чем в норме, отчего громкость аортального компонента второго тона усиливается. Усиление это лучше выслушивается на месте возникновения этого ненормального громкого компонента, т. е. над клапанами аорты. Акцент второго тона над аортой отмечается при гипертонической болезни, при нефритах - вследствие повышения артериального кровяного давления, временно при тяжелой физической работе, при свинцовой колике, при эклампсии, иногда при психическом возбуждении вследствие наступающего во всех этих случаях временного повышения артериального давления.

Акцент второго тона над легочной артерией связан по той же причине с повышением давления крови в малом кругу кровообращения и, следовательно, в начальной части легочной артерии. Это бывает при недостаточности двустворчатого клапана, вследствие возвращения крови из левого желудочка в левое предсердие, и при сужении митрального отверстия - вследствие затруднения перехода крови из предсердия в желудочек. В результате в обоих случаях развивается последовательно застой крови и, следовательно, повышение давления в малом кругу.

Акцент второго тона над легочной артерией отмечается при различных заболеваниях органов дыхания, которые сопровождаются повышением давления крови в малом кругу вследствие затруднения и замедления кровообращения в нем. Сюда относятся: эмфизема легких, при которой давление крови в сосудах малого круга повышается вследствие атрофии многочисленных легочных капилляров и замедления движения крови в сосудах малого круга в силу уменьшения дыхательных экскурсий легких; диффузные заболевания легких, ведущие к разрушению значительных участков легочной ткани вместе с кровеносными сосудами (туберкулез, бронхоэктазы) или к временному выключению из кровообращения обширных участков легкого (крупозная пневмония); пневмосклероз, т. е. диффузное разрастание в легких соединительной ткани, при которой частично атрофируется легочная ткань вместе с кровеносными сосудами, а также уменьшаются дыхательные экскурсии легких; обширные сращения между плевральными листками, деформации грудной клетки (кифоз, сколиоз), при которых резко затрудняются дыхательные экскурсии легких.

Акцент второго тона над аортой часто может рассматриваться как признак гипертрофии левого желудочка, а акцент второго тона над легочной артерией - как признак гипертрофии правого желудочка.

Это справедливо, поскольку длительное повышение артериального кровяного давления в большом кругу вызывает гипертрофию левого, а длительное повышение давления в малом кругу - гипертрофию правого желудочка.

Однако следует помнить, что гипертрофия желудочка может и не сопровождаться акцентом второго тона над соответствующими клапанами, если этому препятствуют физические изменения последних, уменьшающие их способность к колебаниям. Так, например, при недостаточности аортальных клапанов второй тон над аортой ослаблен, несмотря на сильную гипертрофию левого желудочка.

Второй тон над аортой может быть усилен и без гипертрофии левого желудочка, если повышение артериального давления развилось недавно или является вообще временным, так что гипертрофия левого желудочка еще не успела образоваться. Поэтому только длительно существующий акцент второго тона над аортой может являться признаком гипертрофии левого желудочка.

Акцент второго тона над теми или другими клапанами может исчезнуть, несмотря на то, что гипертрофия желудочка остается, если только сила сокращения гипертрофированного желудочка настолько уменьшилась, что последний уже не в состоянии выбросить в соответствующий круг кровообращения достаточное количество крови для поддержания давления в нем на прежнем уровне. Вот почему ослабление или исчезновение существовавшего акцента второго тона над легочной артерией при пороках митрального клапана является указанием на ослабление энергии сокращения гипертрофированного правого желудочка.

В некоторых случаях, несмотря на усиление только одного из компонентов второго тона, последний усилен над обоими клапанами. Чтобы решить, над какими же клапанами второй тон акцентирован, поступают следующим образом: выслушивая аорту и легочную артерию, все время отодвигают стетоскоп кнаружи, поочередно то от одной, то от другой на равное расстояние. Если при этом второй тон еще продолжает выслушиваться с одной стороны, в то время как на другой уже исчез, то акцентированным является второй тон над клапанами, находящимися на той стороне, где он продолжает выслушиваться (акад. Ф. Г. Яновский).

Иногда акцент второго тона над аортой выслушивается не во втором межреберном промежутке справа у края грудины, а над рукояткой ее.

Изменение тембра тонов. Под этим подразумевается либо приобретение одним или обоими тонами сердца металлического оттенка, сообщающего им характер звона, либо выслушивание неясного, расплывчатого, как бы дребезжащего звука, получившего название «нечистого тона». Причина изменения тембра сердечных тонов часто остается неясной, хотя можно предполагать, что она заключается либо в изменениях скорости движения крови внутри сердечных полостей, либо в неполном совпадении во времени отдельных компонентов того или другого тона, либо в незначительных изменениях свойств клапанных створок, сухожильных нитей, сердечной мышцы, влияющих на характер их колебаний. Из всех разнообразных изменений тембра сердечных тонов необходимо отметить следующие, имеющие известное диагностическое значение:

1.            Усиленный первый тон на верхушке при сужении митрального отверстия имеет одновременно несколько трескучий характер, напоминающий звук хлопающего на ветру флага, или звук, издаваемый детской хлопушкой; он получил название хлопающего первого тона. Причина этого при сужении митрального отверстия заключается в изменении нормального характера колебаний склерозированных створок двустворчатого клапана, ударяющихся при колебаниях о находящуюся под высоким давлением кровь в левом предсердии.

2.            При склерозе клапанов аорты, особенно сифилитического происхождения, второй тон над аортой приобретает особо звучный металлический оттенок. Этот звонкий второй тон, выслушиваемый и при нормальном артериальном кровяном давлении, не следует смешивать с акцентом второго тона над аортой, так как в данном случае имеется изменение не силы тона, а скорее высоты его.

3.            При раздутии желудка воздухом или при наличии большой каверны в легком вблизи сердца тоны его не только усиливаются, но получают своеобразный металлический оттенок. Последнее зависит от того, что вследствие резонанса в полости раздутого желудочка или каверны усиливаются отдельные составные части сердечных тонов, частота колебаний которых совпадает с частотой колебаний воздуха в резонирующих полостях.

4.            При резком возбуждении деятельности сердца, например, при тяжелой мышечной работе, при тахикардии нервного происхождения, первый тон сердца может приобретать характер звона. Это зависит, по всей вероятности, от того, что вследствие быстрого и сильного систолического поворота сердца к компонентам первого тона присоединяются и звуки, возникающие в результате одновременного сильного сотрясения грудной клетки.

5.            При непосредственном выслушивании в области верхушки сердца первый тон приобретает своеобразный звенящий оттенок, что зависит, вероятно, от усиления некоторых его составных частей, благодаря резонансу в ушной раковине (В. П. Образцов).

6.            При некоторых болезнях сердца выслушивается нечистый первый тонг являющийся несколько протяженным, как бы шероховатым. Это может зависеть" либо от развития склеротических процессов в мышце сердца (при хроническом миокардите или миокардиосклерозе), либо от нечетко улавливаемого расщепления первого тона (см. «Раздвоение и расщепление тонов»), либо от присоединения к первому тону очень короткого, не ясно уловимого шумка (см. «Сердечные шумы»).

Раздвоение и расщепление тонов сердца. В некоторых случаях, как физиологических, так и патологических, вместо одного какого-либо тона сердца выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких тона. Если таких два коротких тона слышны вместо первого тона, то говорят о раздвоении первого тона. Возникающее при этом звуковое ощущение можно изобразить следующим образом: тамта-та, тамта-та вместо нормальной мелодии там-та, там-та. Если же два коротких, быстро следующих друг за другом тона выслушиваются вместо второго тона, то говорят о раздвоении второго тона. В этом случае мелодия сердца изображается следующим образом: там-тата, там-тата.

Иногда обе части раздвоенного тона отделены друг от друга настолько малым промежутком времени, что они не выслушиваются как два самостоятельных звука, но все же дают ясное впечатление неоднородности тона. Выражаясь образно, тон как бы начал раздваиваться, но разделение его на две части не дошло до конца, так что он лишь расщепился. Поэтому в этом случае говорят не о разделении, а о расщеплении тона. При расщеплении первого тона получается звуковая мелодия тра-та, тра-та, а при расщеплении второго тона - там-тра, там-тра. Так как раздвоение и расщепление тонов сердца отличаются друг от друга лишь промежутком времени между обеими частями раздвоенного тона, в дальнейшем речь будет идти лишь о раздвоении.

Раздвоение тонов может появиться либо вследствие неодновременного возникновения отдельных компонентов того или другого тона, либо в результате возникновения действительно нового тона, которого в норме нет.

Раздвоение первого тона может быть обусловлено выслушиванием тона от более сильного, чем в норме, сокращения предсердий, неодновременным сокращением правого и левого желудочков, а иногда возникновением нового тона в аорте или легочной артерии в фазе изгнания систолы.

Раздвоение второго тона может возникнуть в результате неодновременного начала диастолы в обоих желудочках или вследствие возникновения нового тона в начальной стадии диастолы во время открытия предсердно-желудочкового клапана.

Раздвоение и расщепление тонов, за исключением некоторых случаев, о которых речь будет идти ниже, в общем не играют большой роли в диагностике заболеваний сердца, они выслушиваются и у здоровых людей. Причины возникновения их во многих случаях носят физиологический характер.

Раздвоение и расщепление тонов разделяются на физиологические и патологические. Физиологические раздвоение и расщепление тонов отличаются от патологических следующим: они касаются почти исключительно второго тона; они характерны своей лабильностью, выражающейся в том, что у одного и того же человека они то выслушиваются, то исчезают, а также в том, что они нередко связаны с фазами дыхания, с мышечным напряжением, с положением тела и т. д.; промежуток времени между обеими частями раздвоенного тона очень короток, так что почти всегда имеется не раздвоение, а расщепление.

Физиологическое раздвоение первого тона, выслушиваемое на верхушке сердца, может зависеть от неодновременного закрытия дву- и трехстворчатого клапана. Это обусловлено физиологическим запаздыванием окончания систолы правого желудочка.

Физиологическое раздвоение второго тона, выслушиваемое обычно на основании сердца, может иногда наблюдаться при мышечном напряжении. Причиной раздвоения в этом случае является повышение кровяного давления в аорте и поступления в нее большей, чем в норме, массы крови. Оба эти обстоятельства вызывают удлинение систолы левого желудочка по сравнению с систолой правого. Благодаря этому диастола левого желудочка начинается несколько позже диастолы правого, и легочный компонент второго тона выслушивается раньше аортального.

Физиологическое раздвоение второго тона, наблюдающееся иногда в конце вдоха или выдоха, может быть объяснено следующим образом: в конце вдоха в результате расширения грудной клетки давление в ней понижается. Поэтому кровь задерживается в расширенных сосудах легких и в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек. Последний, получив меньше крови за время диастолы, меньше выбрасывает ее во время систолы. Поэтому систола его заканчивается раньше, чем во время выдоха, когда вследствие повышающегося внутригрудного давления большая масса крови поступает из легких в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек. Для правого желудочка во время вдоха создаются обратные условия. Вследствие задержки крови во время вдоха в расширенных сосудах легких опорожнение его замедляется и, следовательно, систола его удлиняется. Таким образом во время вдоха систола левого желудочка заканчивается раньше, а значит, и диастола его также начинается раньше, чем диастола правого желудочка. В результате аортальный компонент второго тона возникает раньше легочного, что и вызывает раздвоение второго тона.

То, что физиологическое раздвоение второго тона выслушивается не у всех здоровых людей, и не всегда даже у одного и того же человека, объясняется следующим: при вдохе одновременно с удлинением систолы правого желудочка вследствие задержки крови в расширенных легочных сосудах возникает фактор, действующий в противоположном направлении, а именно понижение давления в малом кругу, что, наоборот, облегчает систолу его. С другой стороны, при выдохе одновременно с укорочением систолы правого желудочка повышение давления в малом кругу, наоборот, способствует удлинению ее. Часто оба противоположных фактора нейтрализуют друг друга, благодаря чему раздвоение второго тона не наступает. В других случаях преобладание того или другого фактора, а также длительность промежутка между возникновением компонентов второго тона зависит от столь многих факторов (нервные влияния, изменения давления в различных отделах сердца и кровяного русла, глубина дыхания, способность грудной клетки и легочных сосудов к расширению и т. д.), что учесть их конечный результат в каждом отдельном случае не представляется возможным.

Раздвоение, или расщепление, второго тона на основании сердца при митральном стенозе. Механизм этого раздвоения аналогичен механизму физиологического раздвоения второго тона во время вдоха. Вследствие сужения митрального отверстия левый желудочек получает из предсердия меньше крови, чем в норме. В результате систола его заканчивается, а диастола начинается раньше обычного. В то же время систола правого желудочка заканчивается, а диастола его начинается несколько позже чем в норме ввиду застоя крови и повышенного давления ее в малом кругу. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше легочного компонента, что и вызывает раздвоение второго тона. Правильность этого объяснения доказывается тем, что при выслушивании клапана легочной артерии у больного с митральным стенозом при наличии акцента второго тона акцент этот падает на вторую часть раздвоенного тона, так что получается следующая мелодия: там-тата. Поскольку, как было указано выше, акцент зависит от усиления компонента легочной артерии, эта мелодия и указывает на то, что легочный компонент второго тона возникает позже аортального.

Это раздвоение второго тона отличается от описанного выше физиологического раздвоения его тем, что оно не связано с фазами дыхания, выслушивается с большим постоянством и сопровождается другими признаками митрального стеноза.

Раздвоение второго тона на основании сердца при недостаточности двустворчатого клапана. При этом пороке левый желудочек во время диастолы получает из левого предсердия большее количество крови, чем это бывает в норме, почему систола его длится дольше, а диастола начинается позже. В результате аортальный компонент второго тона возникает позже легочного, что также приводит к раздвоению второго тона. При этом над легочной артерией акцентированной оказывается первая часть раздвоенного второго тона, так что выслушивается мелодия там-тата. Это понятно, так как акцентированный при этом пороке компонент легочной артерии возникает раньше аортального компонента.

Однако раздвоение второго тона при недостаточности двустворчатого клапана встречается реже, чем при митральном стенозе. Это происходит потому, что застой в малом кругу и переполнение кровью правого желудочка при этом пороке способствуют также замедлению систолы правого желудочка, что часто сглаживает запаздывание аортального компонента второго тона по отношению к компоненту легочной артерии.

Патологическое раздвоение первого тона выслушивается в некоторых случаях у основания сердца, причем ненормальная вторая часть первого тона выслушивается в виде слабого добавочного звука в середине систолы ближе ко второму тону. Чаще всего такое раздвоение первого тона выслушивается (по В. П. Образцову) при склерозе начальной части аорты и при повышенном артериальном кровяном давлении. Появление добавочного тона следует объяснить звуком, возникающим вследствие растяжения начальной части аорты кровью, выбрасываемой левым желудочком во время периода изгнания. Если в норме этот тон обычно не выслушивается, то это объясняется тем, что он очень слаб. При склерозе аорты и еще больше при высоком кровяном давлении амплитуда колебаний стенки аорты увеличивается и тон становится слышнее, тем более что при этом период напряжения систолы удлиняется, а период изгнания наступает позже нормального, что способствует лучшему восприятию этого тона отдельно от остальных компонентов первого тона.

В. П. Образцов описал при недостаточности клапанов аорты раздвоение первого тона в области верхушки сердца, сопровождающееся двойным сердечным толчком и раздвоением пульсовой волны на подключичной и сонной артериях. Он назвал этот феномен бисистолией и объяснил его сокращением левого желудочка в два приема, обусловленным сильным переполнением его кровью при этом пороке.

В описанных до сих пор случаях раздвоение (или расщепление) тона зависело от неодновременного возникновения отдельных компонентов того или другого тона. Но имеются случаи, когда кажущееся раздвоение тона зависит от действительного возникновения нового тона, которого в норме не бывает. Сюда относятся:

1  Так называемый «ритм перепела» при митральном стенозе. Нередко при митральном стенозе выслушивается трехчленный ритм, т. е. такой, при котором в диастоле через короткий промежуток времени после второго тона выслушивается добавочный третий тон. Вместе с характерным для митрального стеноза хлопающим первым тоном этот трехчленный ритм напоминает звук, издаваемый перепелом.

Наиболее приемлемое объяснение этого заключается в следующем: второй тон, как известно, возникает в самом начале диастолы. Однако ход крови из левого предсердия в левый желудочек начинается не сразу с началом диастолы. Необходим некоторый промежуток времени, пока давление в левом желудочке не станет ниже давления в предсердии, что повлечет за собой открытие двустворчатого клапана и начало перехода крови в него из левого предсердия. Этот промежуток равен приблизительно 0,075 сек. Таким образом, момент открытия двустворчатого клапана запаздывает по отношению к моменту возникновения второго тона приблизительно на 0,075 сек. В норме открытие двустворчатого клапана совершается бесшумно, так как створки его свободно оттесняются к стенкам желудочка устремляющейся из предсердия в желудочек кровью, не напрягаются и не колеблются. При митральном стенозе сращенные по краям створки не могут свободно отойти к стенкам желудочка, поэтому они под напором крови быстро напрягаются и приходят в колебание, что и обусловливает появление добавочного третьего тона, слышного приблизительно через 0,075 сек после второго тона (так называемый «щелчок от открытия двустворчатого клапана»), «Ритм перепела» отличается от вышеописанного раздвоения второго тона при митральном стенозе рядом особенностей: 1) местом выслушивания - в то время как раздвоение второго тона выслушивается на основании сердца, «ритм перепела» выслушивается в области верхушки и над проекцией двустворчатого клапана; 2) своим постоянством в противоположность обычному раздвоению, которое может то появляться, то исчезать; 3) при «ритме перепела» всегда выслушивается как бы раздвоение второго тона, между тем как обычное раздвоение нередко сменяется расщеплением, и наоборот.

2. Ритм галопа. В некоторых патологических случаях, о которых будет сказано ниже, выслушиваются вместо нормальных двух тонов сердца три тона. Этот трехчленный ритм, напоминающий стук копыт галопирующей лошади, и называется «ритмом галопа». Если третий добавочный тон выслушивается перед первым тоном, то такой ритм галопа называется пресистолическим. Если же добавочный тон выслушивается после второго тона, то ритм галопа называется п ротодиастол и чески м. В случае пресистолического ритма галопа при выслушивании в области верхушки ударение падает на второй из трех тонов (поскольку он является нормальным первым тоном), а при выслушивании в области основания сердца - на третий (поскольку он является нормальным вторым тоном). Таким образом, в области верхушки выслушиваемая мелодия может быть воспроизведена звукосочетанием: та-там-та, та-там-та, а в области основания - та-там-та, та-там-та. При протодиастолическом ритме галопа по тем же причинам в области верхушки выслушивается мелодия: там-та-та, тамта-та, а в области основания - там-та-та, там-та-та.

Многие не проводят особых различий между ритмом галопа и другими видами раздвоения или расщепления тона сердца. Однако различие их и точная диагностика ритма галопа необходимы ввиду важного диагностического и прогностического значения, а также ввиду особого механизма возникновения.

Отличие ритма галопа от других видов раздвоения первого и второго тонов заключается в следующем: при ритме галопа добавочный тон дает не столько звуковое ощущение (ибо он весьма слаб), сколько осязательное ощущение слабого сотрясения грудной стенки. Вот почему ритм галопа, как указывал В. П. Образцов, лучше воспринимается при непосредственной аускультации ухом в виде легкого толчка перед первым (пресистолический ритм галопа) или после второго тона (протодиастолический ритм галопа). Иногда легкое сотрясение грудной стенки в области сердца доступно и глазу, а также ощущается в виде двойного толчка (при пресистолическом ритме галопа). Ритм галопа лучше всего выслушивается в области верхушки или проекции двустворчатого клапана, причем не проводится далеко от места выслушивания. Промежуток времени между добавочным тоном и ближайшим нормальным тоном больше, чем при других видах раздвоения, так что, действительно, получается впечатление трех отдельных тонов.

Эти особенности ритма галопа становятся понятными при рассмотрении механизма его возникновения.

При пресистолическом ритме галопа добавочный тон, как и ощущение толчка, обусловлен сокращением левого предсердия. Для возникновения его необходимы два условия:

  1. удлинение промежутка времени между сокращением предсердия и сокращением желудочка и
  2. гипертрофия левого предсердия, обусловливающая при сокращении его осязательное ощущение сотрясения грудной стенки или толчка.

Эти условия возникают при таких патологических состояниях, при которых имеются затруднения для опорожнения левого предсердия, вызывающие, е одной стороны, гипертрофию его мышцы, а с другой - такие гистологические изменения ее, которые приводят к ухудшению проводимости сократительного импульса от предсердия к желудочку. Поэтому пресистолический ритм галопа может наблюдаться:

  1. В последней стадии хронического нефрита, сопровождающегося длительным и значительным повышением артериального кровяного давления. При этом наступающее утомление левого желудочка обусловливает недостаточное его опорожнение во время систолы. Вследствие этого возникает застой крови в левом предсердии, приводящий к расширению его, а затем к гипертрофии его мышц. В дальнейшем в ней развиваются дистрофические изменения, ведущие к нарушению проведения сократительного импульса.
  2. В конечной стадии гипертонической болезни, при которой пресистолический ритм галопа развивается по тому же механизму.
  3. Иногда при митральном стенозе, при котором растяжение переполненного кровью левого предсердия ведет к гипертрофии его мышцы, а затем к дистрофическим изменениям ее волокон, нарушающим нормальную проводимость их для сократительного импульса.

В. П. Образцов указывает, что с добавочным тоном, зависящим от сокращения гипертрофированного предсердия, может при ритме галопа сливаться тон, возникающий в желудочке и зависящий от быстрого растяжения мышцы желудочка, утратившей свой тонус, вливающейся при сокращении предсердия кровью. Таким образом, по мнению В. П. Образцова, добавочный тон при пресистолическом ритме галопа может складываться из двух звуков: из тона, возникающего при ударе о грудную клетку сокращающегося гипертрофированного предсердия, и из тона, возникающего при быстром растяжении потерявшей свой тонус мышцы желудочка под напором вливающейся из предсердия крови.

Из изложенного видно, что пресистолический ритм галопа является весьма серьезным прогностическим признаком, поскольку он возникает в той стадии длительной артериальной гипертензии (повышение кровяного давления), когда имеется значительное ослабление сократительной функции левого желудочка, мышца которого утратила свой тонус. В этом отношении пресистолический ритм галопа при митральном стенозе является менее грозным, так как гипертрофия мышцы левого предсердия и дистрофические изменения ее волокон обусловлены самим пороком, а не являются последствием переутомления левого желудочка.

Гораздо более серьезное прогностическое значение имеет протодиастолический ритм галопа. Это его значение вытекает из механизма его возникновения. Нормальный желудочек во время диастолы расправляется постепенно, он благодаря тонусу своей мышцы как бы сопротивляется напору вливающейся в него крови. Если эластическое сопротивление мышцы понижено вследствие тяжелых дистрофических изменений в ней, потерявшая свой тонус мышца желудочка быстро расправляется под напором вливающейся в него в начале диастолы крови. Это быстрое расправление дает тихий тон и вызывает одновременно сотрясение грудной стенки. Таким образом, протодиастолический ритм галопа указывает на резкое ослабление тонуса сердечной мышцы вследствие тяжелого повреждения ее в результате воспаления, интоксикации, нарушения трофики.

Протодиастолический ритм галопа наблюдается: при тяжелых острых и хронических миокардитах; при резких дегенеративных процессах в мышечных волокнах сердца у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями; при тяжелом токсическом повреждении сердечной мышцы у больных базедовой болезнью; при некоторых отравлениях, сопровождающихся повреждением сердечной мышцы, например, при отравлении хлороформом; в конечной стадии расстройства сердечной деятельности у больных с пороками клапанов.

Иногда протодиастолический ритм галопа выслушивается у больных с длительной артериальной гипертензией (при хроническом нефрите). В подобном случае допускают, что механизм этого ритма галопа такой же, как и механизм пресистолического ритма галопа; разница лишь в столь значительном ухудшении проводимости мышцы предсердия, что между сокращением предсердия и желудочка проходит значительный промежуток времени; вследствие этого добавочный тон может оказаться ближе к предыдущему второму тону.

Некоторые авторы считают, что оба вида галопа, как пресистолический, так и протодиастолический, являются результатом понижения тонуса левого желудочка. В норме тонус сердечной мышцы препятствует быстрому прониканию крови из левого предсердия в желудочек, которое поэтому происходит бесшумно. Если же тонус мышцы понижен, то расширение желудочка происходит внезапно, причем вследствие колебаний эластической соединительнотканной основы сердечной мышцы возникает глухой тон. Этот тон предшествует первому тону, если быстрое растяжение желудочка происходит в момент добавочного толчка, обусловленного систолой предсердия (пресистолический галоп), или следует за вторым тоном, если быстрое расширение желудочка наступает под влиянием напора крови в самом начале диастолы (протодиастолический галоп).

С этой точки зрения становится понятным более серьезное прогностическое значение протодиастолического ритма галопа по сравнению с пресистолическим. Более раннее появление в самом начале диастолы добавочного тона при протодиастолическом ритме галопа указывает на резкое понижение тонуса сердечной мышцы; в то же время появление добавочного тона при пресистолическом ритме галопа лишь в конце диастолы указывает на то, что тонус сердечной мышцы не так сильно понизился и что быстрое растяжение желудочка происходит лишь под влиянием толчка крови, выливающейся при сокращении предсердия.

Исследование органов кровообращения:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную