Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Осмотр.

При умеренном увеличении селезенка недоступна осмотру. Только при значительном увеличении ее, чаще всего при миелоидной лейкемии, она становится видимой через брюшную стенку в виде выпячивания в левой половине живота, нарушающего его симметрию. Это выпячивание уходит в левое подреберье и обусловливает сглаживание небольшого углубления, имеющегося в норме под реберной дугой. Вместе с тем иногда отмечается также выпячивание нижней части левой половины грудной клетки. Внутренняя граница этого выпячивания, соответствующая внутреннему краю селезенки, видна в виде выступающего через брюшную стенку острого ребра, проходящего несколько левее средней линии тела и иногда переступающего вправо от нее. На этом краю нередко замечается характерная для селезенки вырезка. Если только не имеется сращений селезенки с соседними органами, то удается видеть ее дыхательные движения.

Перкуссия.

Перкуссии доступны лишь нижние 2/3 передней поверхности селезенки, непосредственно прилегающие изнутри к передней грудной стенке. Верхняя 1/3 передней поверхности селезенки покрыта нижней поверхностью левого легкого, вогнутость которого соответствует выпуклости левого купола диафрагмы, к нижней поверхности которого плотно прилегает селезенка.

Доступная перкуссии часть передней поверхности селезенки имеет форму овала со срезанным сверху сегментом, площадь которого равна приблизительно 1/3 площади всего овала. Так как эта часть передней поверхности селезенки лежит непосредственно под грудной стенкой, то для определения ее контуров следует применять очень слабую перкуссию, лучше всего непосредственно одним пальцем, по Ф. Г. Яновскому или одним пальцем, по В. П. Образцову.

При такой перкуссии над селезенкой получается абсолютно тупой звук. Так как селезенка граничит сверху, снизу и изнутри с содержащими воздух органами (легкие, желудок, кишки), при малейшем усилении перкуссии последние вовлекаются в перкуторную сферу, и к тупому звуку селезенки примешивается тимпанический оттенок.

Перкуссию лучше всего производить либо в вертикальном положении больного, либо в положении его на правом боку. Последнее положение дает возможность перкутировать по средней подмышечной линии, по которой граница селезеночной тупости определяется наиболее четко. Кроме того, в таком положении больного жидкое содержимое желудка перемещается вправо и не симулирует своим тупым перкуторным звуком увеличения селезенки. Перкуссия производится при средней глубине дыхания больного. При глубоком вдохе нижняя граница селезеночной тупости смещается книзу. Так как смещение книзу нижнего края расправляющегося при вдохе левого легкого больше смещения нижнего края селезенки, при глубоком вдохе площадь селезеночной тупости уменьшается. Во время глубокого выдоха происходит обратное.

Верхняя граница селезеночной тупости соответствует направлению нижнего края левого легкого. Она проходит от средней подмышечной линии до задней подмышечной, пересекая нижний край VIII и верхний край IX ребер. Передняя граница селезеночной тупости в норме лежит на 1-2 см левее передней подмышечной линии и не переходит вправо от нее. Нижний полюс овала селезеночной тупости расположен по средней подмышечной линии не более чем на 4-6 см ниже реберной дуги, доходя до XI ребра. Высота селезеночной тупости по средней подмышечной линии, т. е. расстояние между верхним и нижним полюсами ее по этой линии, не превосходит в норме 6 см. Задняя (наружная) граница селезеночной тупости перкуторно не определяется, так как она сливается с тупостью мышечных масс, расположенных в поясничной области.

Суждение об изменении величины селезенки по результатам перкуссии затрудняется вследствие тех изменений, которые могут претерпевать граничащие с нею органы. Так, например, при уплотнении нижней доли левого легкого или при накоплении экссудата в левой плевральной полости определение верхней границы селезеночной тупости становится невозможным, так как тупость селезенки непосредственно переходит в тупость уплотненного легкого или плевральной жидкости. С другой стороны, при эмфиземе легких верхняя граница селезеночной тупости смещается книзу, и площадь ее, таким образом, уменьшается в верхней части. При сильном увеличении печени, особенно ее левой доли, нижне-левая граница ее приближается к передней (внутренней) границе селезеночной тупости, и последняя иногда может слиться с тупостью печени. При сильном переполнении прилегающих к селезенке кишечных петель жидкими или твердыми испражнениями селезеночная тупость кажется увеличенной книзу. Наоборот, сильно раздутые газами кишечные петли могут внедриться между селезенкой и грудной стенкой или настолько далеко сместить ее под диафрагму, что селезеночная тупость значительно уменьшается или даже вовсе исчезает. Само собой разумеется, что при значительном асците перкуторное определение селезенки вообще невозможно.

По всем этим причинам заключение об увеличении селезенки можно сделать лишь тогда, когда площадь ее тупости значительно увеличена и притом не определяются перечисленные выше изменения граничащих с ней органов. Но и в этих случаях увеличение селезенки гораздо легче и точнее определяется при помощи пальпации.

Пальпация.

Прощупывание селезенки производится в положении больного на спине, так как в стоячем положении напряжение мышц брюшного пресса затрудняет пальпацию. Исследующий, сидящий справа от больного, кладет плашмя ладонь правой руки на верхнюю часть левой половины живота непосредственно ниже левого подреберья. Концевые фаланги 2-5 пальцев правой ладони должны быть слегка согнуты. Линия, образованная краями ощупывающих пальцев, должна быть перпендикулярна направлению дыхательных движений селезенки. Для этого она должна быть параллельна направлению реберной дуги. Погрузив концевые фаланги ощупывающих пальцев вместе с брюшной стенкой вглубь на 1-2 см, предлагают больному медленно и глубоко дышать. Для увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы можно ладонью левой руки слегка надавливать на нижние ребра левой половины грудной клетки спереди, что приводит к уменьшению участия ребер в дыхании. Во время глубокого вдоха селезенка опускается вниз и несколько вправо навстречу пальпирующим пальцам, которые сами остаются неподвижными. Продвигать пальцы навстречу селезенке нецелесообразно, так как легко подвижная селезенка может быть оттеснена пальцами далеко под диафрагму и, таким образом, остаться незамеченной. Так как передняя поверхность увеличенной селезенки непосредственно прилегает изнутри к брюшной стенке, нижний край селезенки, опускаясь, попадает в слепой мешок, образованный дупликатурой брюшной стенки, подобно тому, как это описано для опускающегося во время вдоха нижнего края печени. Дойдя до уровня пальпирующих пальцев, нижний край селезенки оказывается впереди тыльной поверхности пальцев, отделенный от них задним листком дупликатуры брюшной стенки. При дальнейшем движении упругий край сначала отгибается кпереди, а затем, обходя край пальцев, выскальзывает из слепого мешка и оказывается уже позади ладонной поверхности пальцев. Если же благодаря патологическим изменениям край селезенки потерял свою упругость и не способен сгибаться, он просто передает толчок пальпирующим пальцам. В обоих случаях пальцы получают ощущение от края, дающее возможность определить его свойства.

Если селезенка сильно увеличена, то следует, постепенно передвигая кончики пальпирующих пальцев книзу, дойти до того места, где край будет обнаружен. Поскольку резко увеличенная селезенка, как правило, более плотна, чем остальные органы брюшной полости, можно получить представление о положении ее переднего и нижнего краев, быстро скользя пальцами сверху вниз и слева направо. При этом положение краев легко определяется по внезапной перемене консистенции под пальцами.

Если у больного, лежащего на спине, не удается прощупать край селезенки, то следует произвести бимануальную пальпацию. Для этого больной должен находиться в так называемом правом диагональном положении, которое является как бы средним между положением на спине и положением на правом боку. При этом положении больной лежит на правом боку, наклонившись свободным левым боком несколько влево от вертикальной плоскости таким образом, что поперечник его тела составляет острый угол с плоскостью кровати, будучи направлен справа снизу влево и вверх. Положив ладонь левой руки на левую половину поясницы ниже реберной дуги, придавливают ею заднюю стенку брюшной полости, приближая селезенку к пальпирующим пальцам правой руки. В остальном пальпация производится так же, как и при положении больного на спине.

В норме селезенка не прощупывается. Если вышеописанным способом удается прощупать ее нижний край, то это либо говорит об увеличении, либо о ее опущении.

При ощупывании селезенки следует обратить внимание на следующие свойства ее края, а если возможно, то и ее передней поверхности

  1. локализацию,
  2. форму,
  3. плотность,
  4. рельеф поверхности (гладкость или бугристость),
  5. наличие вырезок на переднем крае,
  6. подвижность,
  7. болезненность.

Опущение селезенки без одновременного увеличения ее происходит очень редко и наблюдается иногда при опущении левого купола диафрагмы под давлением значительного плеврального экссудата или пневмоторакса, а также при резко выраженном энтероптозе.

Как правило, прощупывание края селезенки говорит о ее увеличении. Чем больше увеличена селезенка, тем ниже опускается край ее из-под левой реберной дуги.

Все случаи увеличения селезенки можно разделить на две группы:

  1. небольшие и умеренные увеличения
  2. чрезмерные увеличения ее, или спленомегалии.

При первых край ее выходит из-под реберной дуги на 2- 8 см, при вторых нижний полюс селезенки может спуститься в левую подвздошную ямку, а передний край может дойти до средней линии тела, иногда же и перейти через нее в правую половину живота.

Небольшое и умеренное увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных болезнях (брюшной, возвратный и сыпной тифы, паратиф, малярия, сепсис и др.) вследствие гиперемии и гиперплазии ее пульпы; при некоторых хронических инфекционных болезнях (сифилис, хроническая малярия) вследствие цирроза ее (разрастание рубцовой соединительной ткани); при атрофическом циррозе печени типа Лаэннека; в случаях инфаркта селезенки, наблюдающихся чаще всего при септическом эндокардите. Точно так же имеет место умеренное увеличение селезенки при бирмеров-ской анемии (в 30-40% случаев), при polycythaemia rubra, при эссенциальной тромбопении, туберкулезе селезенки, лимфогранулематозе, гемолитической желтухе.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при лейкозе, амилоидозе селезенки, болезни Банти, болезни Гоше, лейшманиозе, в некоторых случаях хронической малярии, при гипертрофическом циррозе печени, тромбозе селезеночной вены, эхинококковых и других кистах селезенки, раке селезенки, в случаях больших абсцессов селезенки.

Колоссальная селезенка, занимающая всю левую половину живота и заходящая иногда в правую его половину, наблюдается при хроническом миелоидном лейкозе. Лейкемические спленомегалии являются также наиболее частыми.

В зависимости от длительности заболевания, стадии его и других причин некоторые случаи первой группы могут оказываться во второй и наоборот. Так, например, малярия, рак селезенки и другие поражения могут в зависимости от стадии сопровождаться умеренным или чрезмерным увеличением селезенки.

Плотность селезенки тем больше, чем дольше держится увеличение. При острых заболеваниях она меньше, чем при хронических. Что касается острых инфекционных заболеваний, то увеличенная селезенка обладает наибольшей плотностью при тифах и паратифах. При сепсисе увеличенная селезенка, наоборот, мягка, тестоватой консистенции.

Из хронических заболеваний наибольшая плотность селезенки наблюдается при амилоидозе и редко встречающемся раке селезенки. При лейкемии и других хронических заболеваниях плотность селезенки несколько меньше.

Бугристость поверхности увеличенной селезенки обнаруживается при перисплените вследствие отложения на ней фибрина. Бугристость поверхности селезенки встречается при сифилитических гуммах или раке, иногда при хронической лейкемии, как следствие инфарктов или периспленита. При эхинококке, небольших абсцессах и кистах селезенки на передней поверхности ее обнаруживаются ограниченные выпячивания. В последнем случае иногда удается обнаружить в области выпячивания флюктуацию.

При значительном увеличении селезенки, когда пальпации становится доступным и ее передний край, на нем удается прощупать от одной до четырех более или менее глубоких горизонтальных вырезок.

Подвижность селезенки довольно значительна, пока увеличение ее умеренно. При большом увеличении органа активная (дыхательная) подвижность уменьшается, однако пассивная подвижность (т. е. возможность сдвигать селезенку пальпирующей рукой) остается выраженной.

Болезненность увеличенной селезенки при пальпации значительна в случае периспленита. При острых инфекционных болезнях увеличенная селезенка обычно неболезненна, за исключением малярии и в меньшей степени возвратного тифа, при котором болевые ощущения возникают вследствие быстрого увеличения селезенки и растяжения ее брюшинного покрова. Хронически увеличенная селезенка не болезненна при пальпации, если только нет одновременно периспленита.

Об отличительных признаках, позволяющих дифференцировать увеличенную селезенку от увеличенной левой почки или надпочечника, будет сказано ниже.

Аускультации применяется только для обнаружения шума трения брюшины, который выслушивается над увеличенной селезенкой при перисплените. Причиной шума является трение ставшей шероховатой вследствие воспалительных отложений брюшины, покрывающей переднюю поверхность селезенки, о париетальную брюшину. По звуковому характеру шум трения брюшины сходен с шумом трения плевры. В выраженных случаях трение брюшины легко ощущается приложенной к брюшной стенке рукой.

Вспомогательные методы исследования селезенки.

Рентгеноскопия дает обычно возможность обнаружить изменения, возникшие на верхней поверхности селезенки, непосредственно прилегающей к диафрагме. Абсцессы, кисты, опухоли, развившиеся на этой поверхности, распознаются по соответствующим изменениям контура левого купола диафрагмы. Лучше всего контуры селезенки видны при искусственном пневмоперитонеуме. При помощи введения торотраста можно на рентгенограмме получить структурное изображение селезенки (лиенография), однако, как и гепатография, этот метод широкого применения пока не нашел.

Пункция селезенки имеет целью добыть несколько капель селезеночной пульпы для морфологического и бактериологического исследования. Производится она иглой, надетой на шприц, путем прокола брюшной стенки соответственно передней поверхности увеличенной селезенки. Во время прокола больной должен задержать дыхание, так как в момент дыхательного смещения селезенки вниз при пребывании в ней фиксированной в брюшной стенке иглы может произойти длинный линейный разрез селезеночной капсулы со значительным кровотечением.

Для пункционной биопсии селезенки применяют специальные иглы длиной до 18 см и диаметром от 1 до 2 мм. Внутри иглы находится остроконечный стилет. После прокола селезенки стилет вынимают, иглу соединяют со шприцем и производят аспирацию. Полученную ткань селезенки подвергают гистологическому исследованию. Биопсия дает полное представление о структуре селезенки, о клеточном составе и о состоянии ее капсулы. Особенно важное значение приобретает пункционная биопсия для диагностики заболеваний крови.

В последнее время начали применять радиологические методы исследования функции селезенки с помощью вводимых в кровяное русло плазмы или эритроцитов, меченных радиоактивным железом-59. Этот метод позволяет устанавливать возникновение в селезенке эритропоэза при миэлофиброзе, эритремии и некоторых других заболеваниях.

Скеннирование селезенки проводится с помощью собственных эритроцитов больного, меченных радиоактивным хромом-51 или радиоактивным золотом-198. Этот метод исследования позволяет дифференцировать селезенку от других образований в левом подреберье, а также устанавливать очаговые поражения селезенки.

Проба Фрея заключается в инъекции больному под кожу 1 мл 0,1% раствора адреналина. Первоначально предложенная для других целей эта проба в настоящее время применяется для определения способности увеличенной селезенки к сокращению. Под влиянием адреналина происходит сокращение имеющихся в селезенке гладких мышечных волокон. Благодаря этому сильно увеличенная селезенка может после впрыскивания адреналина уменьшиться в два-три раза.

Отсутствие сокращения увеличенной селезенки после инъекции адреналина может зависеть от разрастания в ней рубцовой соединительной ткани (фиброз селезенки), от развития в ней значительных размеров раковой опухоли или кисты, от сращения ее с окружающими органами в результате псриспленита.

При так называемом гиперспленизме (повышенной функции селезенки), в ряде случаев сочетающейся с увеличением ее размеров - спленомегалией - отмечаются изменения со стороны морфологии крови: уменьшение количества тромбоцитов - тромбоцитопения - с явлениями кровоточивости (при болезни Верльгофа), уменьшение количества нейтрофилов - нейтропения, уменьшение количества эритроцитов - анемия гемолитического типа. При резко выраженном гиперспленизме наблюдается значительное понижение содержания в крови всех элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов - так называемая панцитопения.

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную