Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Опрос больного при заболеваниях желудка

Главнейшими жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на боли, нарушения аппетита, плохой вкус во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, ощущение полноты, распирания в подложечной области. Все эти жалобы (за исключением боли) объединяются в группу так называемых диспепсических жалоб (диспепсия - расстройство пищеварения).

Многие из этих жалоб могут быть и при нарушении со стороны других органов брюшной полости (печени, кишок, почек и т. д.); поэтому, для того чтобы установить связь этих жалоб с заболеванием желудка, необходимо тщательным образом выяснить главнейшие особенности каждой жалобы.

Боли.

Никогда не следует полагаться на заявление об ощущении болей в «желудке» ввиду частой неосведомленности больного в топографии органов. Следует предложить больному указать рукой место болевых ощущений. Далее, следует выяснить, действительно ли подходят ощущения больного под понятие «боли». Следует отличать боль от ощущения давления, распирания или сжимания в подложечной области.

Если выясняется, что больной действительно ощущает боли, которые локализуются в подложечной области, то не следует забывать, что боли в подложечной области могут, кроме заболевания желудка, быть обусловленными также заболеваниями печени, поджелудочной железы, раздражением солнечного сплетения, грыжами белой линии и т. д. Крометого, в подложечную область иррадиируют болевые ощущения из других органов, расположенных в брюшной полости, а иногда и вне ее.

Для точного решения вопроса о месте возникновения ощущаемых болей следует тщательно расспросить больного об их характере, а именно:

  1. куда проводятся боли с места возникновения;
  2. постоянны они или наступают периодически;
  3. если боли наступают периодически, то что способствует появлению их (прием пищи, ходьба, тяжелая физическая работа, натуживание, изменение положения тела, тряская езда, прыжки, душевные переживания и т. п.);
  4. если боли постоянны, то не усиливаются ли они от одного из вышеперечисленных моментов;
  5. каков характер болей (жгучий, рвущий, стреляющий, сверлящий и т. д.);
  6. чем больной успокаивает боли.

Боли, исходящие из полых органов с гладкой мускулатурой, могут быть обусловлены чрезмерным растяжением их стенки или спастическим (судорожным) сокращением их мускулатуры. Кроме того, боли, исходящие из любого внутреннего органа, могут быть обусловлены раздражением нервных элементов, заложенных в самом органе или вблизи его, в результате перехода на них воспалительного процесса, давления рубца или новообразования или вследствие чрезмерного натяжения нервных волокон при смещении органа. Боли, исходящие из желудка, обычно вызываются последними двумя из перечисленных моментов.

Если боли вызываются спастическим сокращением мускулатуры желудка (чаще всего привратникового или околопривратникового отделов)„то они являются периодическими. Когда же они вызываются раздражением нервных элементов, заложенных в желудке или вблизи него, то большей частью носят постоянный характер. Таковы, например, боли при раке желудка или при гастроптозе.

Спазм мускулатуры привратника и околопривратникового отдела может возникнуть под влиянием патологических сильных импульсов, идущих из центра блуждающего нерва. Это может наблюдаться при функциональном истощении коры головного мозга в результате перевозбуждения ее под влиянием длительно действующих неблагоприятных условий внешней среды. При этом ослабевает регуляция корой функции подкорковых вегетативных центров, что влечет за собой хаотическую деятельность последних, выражающуюся в чрезмерно сильных импульсах, посылаемых на периферию. Кроме того, спазм мускулатуры привратника и околопривратникового отдела может наступить и рефлекторно вследствие возбуждения центра блуждающего нерва импульсами, направляющимися к нему из хронических патологических очагов в организме, например, при заболеваниях желчного пузыря, червеобразного отростка, органов малого таза и т. д.

Патологические импульсы, направляющиеся к желудку из подкорковых вегетативных центров при ослаблении регулирующей функции коры головного мозга, обусловливают также повышенную секрецию желудочного

сока с высокой концентрацией в нем соляной кислоты. Соляная кислота, поступившая в большой концентрации в двенадцатиперстную кишку, при замедленной нейтрализации ее дуоденальным содержимым, возбуждая интерорецепторы слизистой двенадцатиперстной кишки, обусловливает длительное рефлекторное сокращение привратника (рефлекс Сердюкова). Таким образом, повышенная кислотность желудочного сока может сама по себе стать причиной спазма привратниковой мускулатуры. Поскольку, как это было доказано в лаборатории И. П. Павлова, секреция кислого желудочного сока связана обычно с поступлением в желудок пищи, одной из характерных особенностей болей, исходящих из желудка, является связь их с приемом пищи. Так как опорожнение желудка от его кислого содержимого способствует прекращению рефлекторного спазма привратника, второй особенностью желудочных болей является прекращение или облегчение их после рвоты, а также после приема соды, способствующей нейтрализации соляной кислоты желудочного сока. Иногда желудочные боли облегчаются после приема какой-либо пищи, особенно жидкой, способствующей разведению желудочного сока и, следовательно, понижению концентрации в нем соляной кислоты.

Если установлена связь болей с приемом пищи, то следует выяснить, влияет ли на них качество или количество пищи. Если боли наступают после приема острой пищи, которая, как известно, является сокогонной, то это указывает на роль гиперсекреции желудка в возникновении болей. Если боль наступает сейчас же после приема обильного количества пищи, независимо от ее характера, то это указывает на то, что причиной болей является наступающее при этом растяжение желудка. Последнее может обусловить появление болей, если имеется воспаление брюшины, покрывающей желудок (перигастрит), и сращение ее с соседними органами, так как растяжение желудка вызывает раздражение заложенных в спайках нервных волокон.

При перигастритических спайках между желудком и соседними органами (печенью, желчным пузырем, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, передней брюшной стенкой) боли появляются также при переворачивании с боку набок, при натуживании, при сгибании туловища назад, при попытке, вытянувшись, достать что-либо с высокой полки и т. д. Во всех этих случаях боли связаны с натяжением спаек и раздражением заложенных в них нервных волокон.

При опущении желудка (гастроптозе) боли появляются при переходе из лежачего положения в стоячее, при тряской езде и успокаиваются, когда больной принимает горизонтальное положение или при надавливании на живот, или при надевании набрюшника, что придает желудку нормальное положение.

Область иррадиации (проведения) болей имеет также важное значение для решения вопроса о том, из какого органа они исходят. Как правило, боли иррадиируют в те области, чувствительные нервы которых вступают в тот же сегмент спинного мозга, в который вступают центростремительные раздражения из внутреннего органа, являющегося источником боли. При сильных раздражениях, поступающих в спинной мозг из внутренних органов, они могут распространиться и на соседние сегменты спинного мозга, поэтому болевые ощущения могут возникнуть и в отдаленных от пораженного органа местах. Кроме того, раздражение может еще до достижения им спинного мозга перейти на другие нервные волокна, идущие от спинного мозга к коже и мышцам и из них в спинной мозг (аксонрефлексы). Для болей, исходящих из желудка, характерна иррадиация в спину, в лопатки, в нижнюю часть межлопаточного пространства, в левое подреберье.

Для уяснения причины желудочных болей имеет значение их характер.

Жгучие боли зависят обычно от вовлечения в воспалительный процесс нервных волокон, заложенных в стенках желудка, тянущие боли - от растяжения нервных волокон (например, при гастроптозе), схваткообразные боли (колики)- от спазмов привратника.

Характерными особенностями обладают боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти свойства следующие:

  1. Периодичность, выражающаяся в том, что периоды болей прерываются так называемыми светлыми промежутками, которые могут исчисляться месяцами.
  2. Сезонность, состоящая в том, что появление болей или обострение их часто совпадает с холодным временем года.
  3. Определенная локализация в подложечной области выше пупка, причем при язвах привратника и двенадцатиперстной кишки - вправо от средней линии, а при язвах малой кривизны - слева от нее.
  4. Связь с приемом пищи, причем промежуток времени от приема пищи до момента наступления болей зависит от локализации язвы. Язвы, расположенные в области кардии, вызывают боли сейчас же после приема пищи и даже во время его; язвы малой кривизны - через 1-2 часа после еды; язвы пилорической части желудка - через 1,5-3 часа после еды, а язвы двенадцатиперстной кишки - через 5-8 часов после нее.
  5. Наступление болей среди ночи (ночные боли), что лишает больных сна.
  6. Наступление болей натощак (голодные боли) и успокоение их на некоторое время после приема пищи какой-либо, особенно жидкой.

Однако, если язвенная болезнь осложняется гастритом, перигастритом, сужением привратника или если на месте язвы развивается новообразование, то боли в значительной степени теряют вышеописанные свойства. Поэтому указания больного на то, что боли, отличавшиеся раньше описанными характерными свойствами, изменили свой характер, имеют важное значение, заставляя заподозрить присоединение одного из вышеперечисленных осложнений.

Характерна боль, возникающая при прободении пораженной язвой стенки желудка (перфоративная боль). Она наступает внезапно и настолько сильна, что больной иногда теряет сознание. По выражению больных, они ощущают как бы «удар кинжалом в желудок».

Нарушение аппетита.

Расстройство аппетита наблюдается не только при заболеваниях желудка, но и при ряде других заболеваний, ведущих к интоксикации организма и к глубоким нарушениям обмена веществ (диабет, туберкулез, острые инфекционные болезни и др.). Однако они имеют важное значение и в диагностике заболевания желудка.

Нарушение аппетита часто связано с состоянием желудочной секреции. Понижение аппетита обычно наблюдается при понижении секреции или полном прекращении ее, а увеличение аппетита, наоборот, при повышении ее. Кроме состояния секреции, и другие факторы, особенно токсического характера, могут вызвать у желудочных больных нарушение аппетита. Понижение аппетита вплоть до полной потери его (анорексия) чаще всего наблюдается при остром гастрите и при раке желудка, при которых желудочная секреция, как правило, резко понижена или вовсе прекращается. При раке желудка понижение аппетита или полная потеря его нередко является одним из самых ранних признаков заболевания.

При язвенной болезни желудка, сопровождающейся обычно повышенной желудочной секрецией, аппетит часто повышен.

От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни наступления после него боли. Это нередко наблюдается у больных язвой желудка, несмотря на повышение у них аппетита.

Плохой вкус во рту часто зависит от патологических процессов в самой полости рта, например, от кариозных зубов, хронического воспаления зева и др. Эти процессы часто являются этиологическим моментом катара желудка, и больные гастритом предъявляют чаще всего жалобы на плохой вкус во рту. Обложенный язык, обычно наблюдаемый при гастритах, также может быть причиной ощущения плохого вкуса во рту. Кроме того, плохой вкус во рту может быть обусловлен разложением остатков пищи, содержащихся в покрывающем обложенный язык налете, в кариозных зубах.

Отрыжка.

Отрыжкой называется внезапно наступающее попадание в рот содержимого желудка. Она обычно сопровождается своеобразным звуком, который нередко слышен на расстоянии. Если в рот попадает газообразное содержимое желудка, то говорят «о пустой отрыжке» или «отрыжке воздухом» (eructatio). Если вместе с газами в рот попадают и частицы пищи, то говорят об «отрыжке пищей» (regurgitatio).

Отрыжка воздухом нередко наблюдается при усиленных процессах брожения в желудке с образованием газов. Так как при этом с отрыжкой выделяется, главным образом, углекислый газ, такая отрыжка лишена запаха. Такая же лишенная запаха пустая отрыжка наблюдается нередко и у здоровых людей после употребления газированных напитков, а также после приема соды, при соединении которой с соляной кислотой желудочного сока выделяется углекислый газ.

Если в результате усиленного брожения в желудке образуются органические кислоты (масляная, молочная и др.), то отрыжка приобретает запах прогорклого масла.

Пустая отрыжка может наблюдаться у невропатов, страдающих привычным заглатыванием воздуха, так называемой аэрофагией. Некоторые невропаты умеют произвольно заглатывать воздух и тут же выпускать его в виде отрыжки. Такая «нервная отрыжка» отличается тем, что она очень громка и слышна на расстоянии, иногда происходит почти беспрерывно и во всяком случае гораздо чаще, чем при заболеваниях желудка. Нервная отрыжка часто составляет единственную диспепсическую жалобу больного при наличии большого количества разнообразных невротических жалоб.

При усиленном распаде белков в желудке, происходящем под влиянием бактерий, когда сочетаются пониженная секреция желудка с нарушением опорожнения его (например, хронический гастрит, рак желудка), отрыжка отличается запахом тухлых яиц (примесь сероводорода).

Важное диагностическое значение имеет отрыжка с запахом съеденной пищи, если она наступает через 8-12 и более часов после приема пищи. Это указывает на длительную задержку остатков пищи в желудке и, следовательно, на нарушение его эвакуаторной функции. Отрыжка кислым указывает иногда на повышенную кислотность желудочного сока.

Причиной отрыжки является недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии. Эта недостаточность зависит от понижения тонуса желудочной мускулатуры, в систему которой входит и мышца сфинктера. Поэтому при перистальтических сокращениях желудка часть его содержимого попадает в пищевод, а оттуда в рот.

Изжога (pyrosis). Изжогой называется ощущение сильного жжения в пищеводе, которое больной ощущает за грудиной. В большинстве случаев она ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может также быть и при понижении ее и даже при полном отсутствии соляной кислоты в соке. Причиной ее также является недостаточность кардиального сфинктера и попадание вследствие этого желудочного содержимого в пищевод. Соприкосновение кислоты желудочного сока со слизистой оболочкой пищевода обычно дает ощущение жжения даже при низкой кислотности желудочного сока. В некоторых случаях ощущение изжоги является проявлением невроза.

Тошнота (nausea).

Ощущение тошноты обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без нее. Ощущение тошноты часто сопровождается побледнением лица вследствие спазма сосудов кожи и обильным слюноотделением.

Тошнота представляет собой ощущение, встречающееся весьма часто без всякой связи с заболеваниями желудка, например, при токсикозе беременных, при болезнях почек с недостаточностью их функции, расстройствах мозгового кровообращения, и иногда у здоровых людей при восприятии неприятных запахов или даже при мысли о неприятных предметах и ситуациях.

Из желудочных заболеваний тошнота встречается при гастритах, особенно острых, раке желудка, опущении желудка. Отличительной особенностью желудочной тошноты является наступление ее после еды и часто после приема определенной пищи, например, жиров. Чаще всего тошнота наблюдается при болезнях желудка, сопровождающихся пониженной секрецией.

Рвота (vomitus).

Одним из важнейших симптомов при различных заболеваниях желудка является рвота. Однако она может наблюдаться и при ряде других заболеваний, например, при кровоизлиянии в мозг, при уремии, при сильном кашле у больных коклюшем и туберкулезом легких, при опухолях мозга, менингитах, перитоните, остром аппендиците, холецистите, почечных коликах, хлороформном наркозе и т. д. Рвота может быть вызвана некоторыми лекарственными средствами (наперстянка, горицвет, натрия салицилат и др.). При появлении рвоты у больного, не страдающего болезнью желудка, без связи с приемом пищи, прежде всего следует подумать о возможности медикаментозного ее происхождения. Некоторые инфекционные болезни могут начинаться однократной рвотой (скарлатина, рожа). Особенно легко наступает рвота по разным поводам у маленьких детей. При жалобах на упорную рвоту, предъявляемых женщиной, следует подумать о возможной ее связи с беременностью.

В силу сказанного рвоту следует рассматривать как проявление желудочного заболевания лишь в том случае, если одновременно имеются и другие признаки такого заболевания.

По механизму возникновения рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, во время которого происходят замыкание привратника желудка, открытие кардии и сильные сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы, способствующие извержению содержимого желудка наружу через рот; этому также способствуют одновременно наступающие антиперистальтические сокращения желудочной мускулатуры. Считают, что все сложные движения, сочетающиеся в акте рвоты, координируются рвотным центром, расположенным в продолговатом мозгу неподалеку от дыхательного центра. Функция рвотного центра, как и других подкорковых центров, находится под постоянным воздействием со стороны коры головного мозга. Исходный пункт рвотного рефлекса может находиться в центральной нервной системе (рвота центрального происхождения) или где-либо на периферии (рвота рефлекторного характера). Однако на периферии имеются некоторые более постоянные "исходные точки рвотного рефлекса, которые по аналогии с «кашлевыми зонами» (см. стр. 51) можно назвать «рвотными зонами». К ним относятся корень языка, мягкое небо, зев, брюшина и в особенности слизистая оболочка желудка.

Рвота желудочного происхождения может наблюдаться при попадании в желудок концентрированных кислот, щелочей и других веществ, обладающих раздражающим химическим действием (мышьяк, сулема и др.), при введении в желудок пищи, либо химически раздражающей нервные окончания слизистой оболочки желудка (например, испорченное мясо, прогорклое масло), либо в слишком обильном, непривычном для больного, количестве. Рвота может наступать при воспалительных процессах в слизистой оболочке желудка (острый и хронический гастрит), в связи с значительным затруднением для опорожнения желудка, например, при сужении привратника или при длительном спазме его.

Если у больного бывает рвота, необходимо рядом дополнительных вопросов выяснить характер ее. Нужно осведомиться о времени наступления рвоты, о связи ее с приемом пищи или другими моментами, о виде рвотных масс, их количестве и о некоторых, имеющих диагностическое значение, примесях к ним. Весьма важно подтвердить получаемые от больного сведения исследованием рвотных масс, при котором определяется внешний вид их, цвет, запах, состав.

Рвота, наступающая утром натощак и отличающаяся выделением больших количеств желудочной и глоточной слизи, а также проглоченной слюны, характерна для хронических гастритов, особенно у алкоголиков (vomitus matutinus - утренняя рвота). При сужении пищевода рвота наступает через несколько минут после приема пищи. Так же быстро после приема пищи наступает рвота при язве кардиальной части желудка и при остром гастрите. Для хронического гастрита и для язвенной болезни желудка, осложненной гастритом, характерна рвота, наступающая в разгаре пищеварения - через 2-3 часа после еды. При неосложненной язве рвота бывает редко, причем обычно извергается чистый и очень кислый желудочный сок, но выражению больных, «набивающий оскомину».

При длительной задержке пищи в желудке вследствие сужения привратника (например, при зарубцевавшейся язве или при опухоли в области привратника) наблюдается так называемая «застойная рвота». В этих случаях находят в рвотных массах остатки давно съеденной пищи (иногда даже съеденной за 1-2 дня до наступления рвоты), причем количество рвотных масс больше, чем было съедено пищи в последний раз (задержка давно съеденной пищи в желудке).

Резкий кислый запах рвотных масс, в особенности запах прогорклого масла (от летучих жирных кислот), и пенистый вид их говорят о процессах брожения в желудке. Гнилостный запах рвотных масс наблюдается иногда при распадающейся опухоли желудка. Спиртной запах рвотных масс может свидетельствовать об остром отравлении алкоголем. Аммиачный запах рвотных масс, напоминающий запах разложившейся мочи, наблюдается при недостаточности почек у больных с тяжелым хроническим гломерулонефритом. Причиной этого является образование в желудке аммиака из мочевины, выделяющейся из крови в его просвет. Так называемая «каловая рвота», характеризующаяся каловым запахом и буроватой окраской, наблюдается при кишечной непроходимости, локализующейся в толстой или в нижнем отделе тонкой кишки. В редких случаях наличия свища между желудком и толстой кишкой рвотные массы могут состоять из кала.

Из примесей к рвотным массам диагностическое значение имеют слизь, желчь, гной, кровь. Иногда вместе с рвотными массами выделяются глисты.

Примесь большого количества слизи указывает на катар слизистой оболочки желудка (гастрит). Слизь может, однако, примешиваться к рвотным массам из носа и глотки. Примесь желчи, сообщающая рвотным массам горький вкус, может зависеть от встречающегося и в норме забрасывания содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Особенно большое количество желчи примешивается к рвотным массам при сужении двенадцатиперстной кишки ниже места впадения общего желчного протока (ampulla Vateri), а также при рвотах, сопровождающих приступы желчнокаменной колики. Важное диагностическое значение приобретает примесь желчи к рвотным массам при желтухах, так как она исключает механический (обтурационный) характер желтухи, указывая на то, что желчь поступает в двенадцатиперстную кишку и что общий желчный проток, следовательно, проходим.

Примесь гноя к рвотным массам встречается редко, указывая либо на так называемый флегмонозный гастрит (со скоплением гноя под слизистой оболочкой желудка), либо на прорыв в желудок гноя из какого-либо абсцесса в грудной или брюшной полости. Отдельные комки гноя могут примешиваться к рвотным массам при заглатывании гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа.

Незначительная примесь крови в виде прожилок может встречаться вследствие травматизации слизистой оболочки желудка при очень сильных рвотных движениях; она не имеет особого диагностического значения. У истеричных людей иногда наблюдается по утрам после сна рвота с небольшой примесью крови, выделившейся из десен и затем проглоченной.

Важное значение имеет примесь обильного количества крови к рвотным массам и рвота чистой кровью (haematemesis). Такая рвота может наблюдаться при язве желудка вследствие изъязвления крупного сосуда стенки желудка, реже при раке, так как в этом случае часто развивается тромбоз сосуда, препятствующий обильному кровотечению. Кровавая рвота встречается, далее, при ранении желудка, при ожоге слизистой его, очень редко при атеросклерозе сосудов слизистой желудка. Кроме того, haematemesis может наблюдаться при септицемии, геморрагическом диатезе, циррозе печени, септическом тромбозе сосуда слизистой желудка (например, при перитоните, гнойном аппендиците, при тромбозе селезеночной вены).

Иногда выделяемая кровь происходит из пищевода, например, при полипах слизистой оболочки или при ожогах ее кислотами и щелочами, при атрофическом циррозе печени.

Наиболее частой причиной кровавой рвоты является, однако, язва желудка.

Нужно предостеречь от возможности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделение принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т. п.

Если исследующий сам не наблюдал кровавой рвоты и узнает о ней лишь со слов больного или его окружающих, то иногда трудно разобраться, действительно была у больного кровавая рвота или это было легочное кровохарканье. Дело в том, что при кровохарканьи выделяемая из легких кровь может заглатываться больным и затем извергаться с рвотой. С другой стороны, кровь, выделяющаяся из желудка, может аспирироваться в дыхательные пути и затем отхаркиваться при кашле. Чтобы отличить кровавую рвоту от легочного кровохарканья, нужно учитывать следующее:

  1. В анамнезе при haematemesis имеются указания на предшествующее заболевание желудка, а при haemoptoe - на заболевание легких.
  2. Haematemesis редко продолжается более одного дня; после кровохаркания обычно еще в течение нескольких дней плевки крови продолжают выделяться с мокротой.
  3. При haemoptoe можно выслушивать в легких, особенно в нижнезадних отделах их, влажные хрипы (задержка крови в бронхах).
  4. После haematemesis нередко появляется мелена (melaena) - выделение в течение нескольких дней крови с калом, сообщающей ему черный цвет.
  5. При haematemesis можно нередко обнаружить в выделенной крови кусочки пищи.
  6. При haemoptoe выделяется пенистая кровь вследствие присоединения к ней пузырьков воздуха в легких, чего не бывает при haematemesis.

Если кровь выделяется в незначительных количествах из пораженного сосуда желудка при язве или при раке желудка, то рвота не наступает сразу и кровь постепенно накапливается в желудке. За время пребывания в желудке гемоглобин крови под влиянием желудочного сока успевает химически измениться, тогда рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи.

 

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную