Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование функций кишечника

Главнейшие функции кишечника - секреторная, двигательная и всасывательная - осуществляются неодинаково в разных отделах.

Двигательная функция кишечника. В тонких кишках наблюдается два вида движений: перемешивающие, иначе колебательные, или маятникообразные, способствующие смешиванию кишечного содержимого с пищеварительными соками, и перистальтические, при которых происходит сокращение как круговой, так и продольной мускулатуры кишок. Сокращения круговой мускулатуры совершаются таким образом, что выше пищевого комка она сокращается, а ниже его расслабляется. Это способствует продвижению пищевой массы вперед. Сокращение продольных мышечных волокон вызывает укорочение соответствующего участка кишки и как бы надвигание его на пищевую массу, благодаря чему последняя опять-таки оказывается в более дистальном, т. е. расположенном ближе к толстой кишке, участке.

В верхней части тонкой кишки продвижение пищевых масс происходит быстро, в нижней - замедляется. Все движения в тонких кишках происходят под влиянием импульсов, возникающих в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях. Эти сплетения в свою очередь находятся под воздействием возбуждающих импульсов п. vagus и угнетающих - n. splanchnicus. Центры этих нервов находятся под постоянным воздействием со стороны коры больших полушарий головного мозга.

Двигательная функция толстой кишки сводится в основном к проталкиванию каловых масс по направлению к заднему проходу. Перемешивающие движения, подобные тем, которые происходят в тонких кишках, наблюдаются лишь в coecum и в colon ascendens. Начиная же с flexura coli hepatica, в толстом кишечнике происходит четыре вида движений: малые и большие маятникообразные движения, при которых происходят перемешивание содержимого и уплотнение его благодаря всасыванию жидких частей, перистальтические движения, способствующие продвижению каловых масс по направлению к прямой кишке, и антиперистальтические движения, выраженные лучше всего в coecum, colon ascendens и в первой трети colon transversum и способствующие лучшему перемешиванию и уплотнению каловых масс. Обратному поступлению последних в тонкие кишки препятствует баугиниева заслонка. Все движения в толстых кишках происходят медленнее и реже, чем в тонких.

Продвигающиеся каловые массы доходят до S-romanum, где на некоторое время задерживаются. Поступление каловых масс в прямую кишку влечет за собой дефекацию, т. е. извержение их через задний проход наружу. Дефекация является рефлекторным актом, вызываемым раздражением каловыми массами нервных окончаний в слизистой прямой кишки. Это раздражение проводится к центру, расположенному в поясничной части спинного мозга. При этом возникают непроизвольные сокращения прямой кишки при одновременном открытии ее сфинктера. К ним присоединяется натуживание, заключающееся в произвольном сокращении мышц брюшного пресса и m. levator ani. Эти сокращения повышают внутрибрюшное давление и тем способствуют лучшему извержению кала. Рефлекс дефекации может быть временно подавлен волевым усилием под влиянием импульса из коры головного мозга.

Все движения толстой кишки происходят под влиянием импульсов, возникающих в plexus mesentericus superior и plexus hypogastrics. Эти сплетения в свою очередь находятся под воздействием п. vagus, возбуждающего их функцию, и п. splanchnicus, угнетающего ее.

Всасывательная функция кишечника осуществляется, главным образом, в тонких кишках. Всасывание происходит в кровеносных и лимфатических сосудах ворсинок. Белковые вещества в норме всасываются в виде аминокислот, которые через воротную вену попадают в печень. Продукты расщепления жиров - глицерин и жирные кислоты - всасываются лимфатическими сосудами, а частично непосредственно в кровь. Углеводы, главным образом, в виде моносахаридов, всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишках и через воротную вену попадают в печень. Вода и растворенные в ней соли начинают всасываться еще в желудке, затем всасывание их продолжается в тонкой кишке. В толстых кишках всасывается, главным образом, вода, благодаря чему происходит уплотнение каловых масс. Продукты, всасывающиеся в нижних отделах толстой кишки, не попадают в печень, так как они через v. haemorrhoidalis inferior проходят прямо в нижнюю полую вену.

Расстройства секреторной функции кишечника, могут выразиться в уменьшении или в увеличении выделения кишечного сока. Первое наблюдается при атрофических процессах слизистой тонкого кишечника, развивающихся при хроническом энтерите. Усиление секреции кишечного сока может иметь место при остром энтерите, при повышенной возбудимости секреторного нерва кишечника (п. vagus) и при некоторых гормональных расстройствах, например при базедовой болезни. Однако для кишечного пищеварения эти нарушения не имеют особого значения. Наиболее серьезные нарушения кишечного пищеварения наступают при расстройствах секреторной функции поджелудочной железы и желчевыделительной функции печени.

Гиперсекреция слизи в кишечнике возникает при механических, химических и особенно воспалительных раздражениях тонкой и толстой кишок.

Расстройства двигательной функции кишечника выражаются в ускорении или замедлении продвижения содержимого по кишечному тракту. В первом случае вследствие ускоренного продвижения кишечного содержимого жидкие части его не успевают всосаться. В результате этого наступает понос. Во втором случае медленно продвигающиеся и длительно пребывающие в кишечнике каловые массы сильно уплотняются, в результате чего наступает запор.

Ускорение движения каловых масс только по тонкому кишечнику (при энтерите) может и не сопровождаться поносом, так как жидкие каловые массы, задерживаясь в толстых кишках, могут успеть подвергнуться в них уплотнению.

Расстройства всасывательной функции кишечника выражаются в недостаточном всасывании пищевых веществ в кишках. Эти расстройства зависят либо от слишком быстрого прохождения содержимого по кишечнику вследствие усиления перистальтики, либо от патологических изменений в кишечной стенке, например, амилоидного перерождения ее или нарушения кровообращения в ней вследствие сердечной недостаточности или застоя в системе воротной вены, либо, наконец, от недостаточности переваривания пищи в кишечнике, что препятствует переходу ее во всасываемую форму. Это наблюдается, например, при понижении секреторной функции поджелудочной железы.

Нарушения бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. Процессы брожения и гниения являются нормальными процессами, происходящими в кишечнике. Брожение заключается в разложении молекул трудноперевариваемых углеводов (клетчатки) с образованием углекислого газа, молочной, масляной и уксусной кислот и незначительного количества спирта. Гниение заключается в разложении белковых молекул, избегнувших действия пищеварительных ферментов, с образованием газов (например, сероводорода, метана), а также фенола, индола и скатола.

Как брожение, так и гниение являются ферментативными процессами, обусловленными жизнедеятельностью обитающих в кишечнике бактерий (бродильных и гнилостных). В норме двенадцатиперстная, тощая кишка и верхний отдел подвздошной кишки бедны бактериальной флорой. Этому способствует имеющийся еще в них желудочный сок, щелочной секрет поджелудочной железы, бактерицидные свойства желчи и наличие бактериофага. В нижнем отделе подвздошной кишки флора становится более обильной, причем в ней преобладают бродильные бактерии, нуждающиеся для своей жизнедеятельности в углеводах. Гнилостные бактерии не находят здесь благоприятных условий для своего развития вследствие отрицательного действия на них кислот, образующихся при брожении. Чем дальше от подвздошной кишки, тем меньше в кишечном содержимом углеводов, и поэтому в толстых кишках преобладают гнилостные бактерии.

В нормальном кишечнике процессы брожения и гниения незначительны по Сбоей интенсивности, территориально более или менее обособлены, и между ними имеется постоянное равновесие. Патологическое усиление процессов брожения и гниения является результатом нарушения этого равновесия. Это нарушение может явиться последствием попадания в кишечник извне микробов, обычно не входящих в состав нормальной кишечной флоры, либо результатом обильного и одностороннего введения пищи, благоприятствующей развитию бродильных или гнилостных бактерий. Наконец, в других случаях развитие тяжелых патологических процессов в кишечной стенке (изъязвления, нагноения, развитие злокачественного новообразования с дальнейшим распадом его) приводит к изменению кишечной среды и тем самым к нарушению физиологического равновесия между главнейшими представителями кишечной флоры. Воспалительные процессы в кишечной стенке в результате раздражения ее ненормальными продуктами разложения при застое кишечного содержимого также приводят к изменению среды и к нарушению равновесия между бродильными и гнилостными бактериями.

Патологически усиленные бродильные или гнилостные процессы приводят к накоплению в кишечнике в чрезмерном количестве продуктов брожения и гниения. Такие продукты действуют раздражающе на стенку кишечника, обусловливая расстройства пищеварительной, двигательной и всасывательной функций его. Эти расстройства объединяются под названием бродильной или гнилостной диспепсии, и главнейшим клиническим выражением их являются поносы. Бродильная диспепсия чаще всего развивается при патологических процессах, локализующихся в тонких кишках, и притом более или менее доброкачественного характера. Гнилостная диспепсия чаще всего связана с патологическими процессами в толстой кишке и притом более серьезного характера (язвы, новообразования). Это деление не является, однако, абсолютным, так как, с одной стороны, и та, и другая форма диспепсии может развиться при патологических процессах в обоих отделах кишечника, а, с другой стороны, нередко имеются проявления обеих форм диспепсии одновременно или быстрый переход одной формы в другую. Диагностика той или другой формы диспепсии основывается на анамнестических данных, объективном исследовании больного, главным же образом на основании исследования испражнений.

Методами исследования нарушения кишечных функций являются:

  1. опрос больного,
  2. пальпация кишечника,
  3. рентгеноскопия,
  4. исследование испражнений.

Нарушения той или другой кишечной функции редко протекают изолировано. Обычно наблюдаются одновременные нарушения различных функций кишечника либо потому что все они вызваны одной и той же причиной, либо потому, что первоначальное нарушение одной функции вызывает нарушение остальных. Эти комбинированные нарушения кишечных функций чаше всего проявляются в виде поносов или запоров.

Поносом называется выделение жидких испражнений, имеющих часто характер содержимого тонких кишок, но отличающихся от него ненормальным содержанием пищеварительных соков или слизи, или продуктов брожения и гниения, или всех перечисленных продуктов вместе. Как правило, кроме жидкой консистенции испражнений имеет место и частое опорожнение кишечника. Однако последнее не является обязательным, так как жидкие испражнения, характеризующие понос, могут в некоторых случаях выделяться не более одного раза в сутки.

Понос обусловливается, главным образом, ускорением прохождения содержимого по кишечнику, которое в свою очередь зависит от усиления кишечной перистальтики. Последнее вызывается либо прямым раздражением нервных элементов, заложенных в стенке кишечника, либо усилением импульсов, притекающих к ним по п. vagus, и ослаблением импульсов, идущих по п. splanchnicus, причем и то и другое может быть обусловлено импульсами из коры головного мозга.

Поносы наблюдаются при воспалительных процессах в слизистой оболочке тонких и толстых кишок (энтериты и колиты), при механическом раздражении слизистой кишок грубой и обильной пищей, особенно содержащей много клетчатки. Поносы вызываются также химическим раздражением слизистой кишечника различными экзогенными ядами (мышьяк, ртуть) и эндогенными ядовитыми веществами, образующимися в организме и выделяющимися в просвет кишечника (например, при уремии), раздражением слизистой кишечника продуктами гниения или брожения, образующимися в caмом кишечнике. Поносы бывают вследствие возбуждения кишечной перистальтики коркового происхождения (при волнении, страхе), при некоторых гормональных нарушениях (базедовая болезнь), при некоторых гиповитаминозах (пеллагра).

Ускорение прохождения пищи по кишечному тракту может быть также обусловлено наличием патологических сообщений (фистул) между желудком и толстой кишкой или между двумя кишечными петлями.

Кроме усиления перистальтики, причинами поноса могут также являться усиленное выделение кишечного сока, а также выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата или транссудата (например, под влиянием слабительных солей, при сильных эмоциях, при раздражении солнечного сплетения). Далее, причиной поноса может явиться недостаточное всасывание пищи вследствие плохого ее переваривания (например, при недостаточном содержании ферментов в поджелудочном соке, при недостаточном поступлении в кишечник желчи, а также при недостаточном переваривании пищи в желудке).

Более точные данные о причинах поноса в каждом отдельном случае получаются при опросе и объективном исследования больного и, главным образом, при исследовании испражнений.

Запором называется редкое и недостаточное опорожнение кишечника, при котором испражнения обычно имеют чрезмерно плотную консистенцию.

Причиной запора является замедленное продвижение кишечного содержимого и длительное пребывание его в кишечнике, способствующие повышенному всасыванию жидких частей испражнений и большему их уплотнению.

Замедление продвижения содержимого кишок может быть обусловлено либо механическими препятствиями на протяжении кишечного тракта, либо нарушениями двигательной функции кишечника, либо недостаточным количеством кишечного содержимого.

К механическим препятствиям, вызывающим запор, относятся сужения кишечника, обусловленные:

  1. каловыми камнями (т. е. засохшими комочками кала, закупоривающими просвет кишки);
  2. опухолями кишечника;
  3. перегибом, перекручиванием, инвагинацией кишки;
  4. рубцами и спайками в результате воспалительных процессов внутри кишок и вокруг них (например, после дизентерийных и туберкулезных язв кишечника, при туберкулезном перитоните и др.);
  5. давлением на кишки опухолей других органов (матки при беременности, увеличенной предстательной железы и др.).

Нарушения двигательной функции кишечника, ведущие к запорам, развиваются исключительно в толстом кишечнике и бывают двух родов:

  1. атония (или гипотония) толстой кишки
  2. спазм толстой кишки.

Атония (потеря тонуса) и гипотония (ослабление тонуса) толстой кишки, ведущие к слабости ее перистальтических движений, чаще всего зависят от нарушения ее иннервации, выражающегося в слабости возбуждающих импульсов со стороны п. vagus, усилении угнетающих импульсов со стороны п. splanchnicus или в понижении функции автономных центров кишечника в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях. В значительно более редких случаях атония может быть результатом первичной слабости кишечной мускулатуры.

Вторичная приобретенная слабость кишечной мускулатуры, способствующая запорам, бывает у лиц, ведущих сидячий образ жизни, у перенесших тяжелые инфекционные болезни, при резком исхудании или кахексии. Запоры при хронических колитах наступают вследствие понижения функции нервных центров в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях. Запоры отмечаются при понижении возбудимости п. vagus и при повышении возбудимости п. splanchnicus, при параличе кишечной мускулатуры (например, вследствие переутомления ее при стенозе кишечника или при перитоните). Запоры бывают в результате нарушения кровоснабжения кишечной мускулатуры (например, при сердечной недостаточности или при застое в системе воротной вены), при действии некоторых лекарственных веществ на нервные элементы в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях (например, опия или атропина), при рефлекторном угнетении п. vagus и возбуждении п. splanchnicus во время некоторых болевых припадков, при некоторых эндокринных расстройствах (например, при микседеме). Кроме того, запоры наблюдаются при некоторых условиях, затрудняющих или делающих невозможным натуживание, например, при ожирении, ведущем к слабости мышц брюшного пресса, при расхождении прямых мышц живота, при разрывах промежности после родов и т. д.

Спазм толстой кишки или отдельных ее отрезков, ведущий к запорам, обусловлен чрезмерным усилением импульсов, идущих по п. vagus. Это наблюдается при злоупотреблении никотином, чаем, кофе, при свинцовом отравлении; спазм может быть рефлекторным при желчнокаменной или почечнокаменной колике, при гельминтозе.

Иногда у одного и того же больного отмечается сочетание спастического состояния одного отдела кишечника с атонией другого или усиление маятникообразных движений при ослаблении перистальтических. Такие двигательные расстройства называются дискинезией кишок, а вызванные ими запоры - дискинетическими.

Так называемый ректальный запор, или дисхезия, вызывается ослаблением мышц, обусловливающих акт дефекации, например , m. levator ani, а также при ослаблении чувствительности слизистой оболочки прямой кишки и понижении вследствие этого позывов к дефекации. Это наблюдается при спинной сухотке и у лиц, приучившихся подавлять позыв.

Недостаточное количество кишечного содержимого ведет к отсутствию или ослаблению механического раздражения заложенных в кишечной стенке нервных образований. Это ведет к недостаточной перистальтике и запорам. Такие запоры наблюдаются:

  1. при голодании;
  2. при болезнях желудка, приводящих к ограничению приема пищи;
  3. при употреблении легко перевариваемой и быстро всасываемой пищи, не содержащей растительной клетчатки (например, при исключительном питании мясом, молоком, яйцами и т. д.).

Исследование кишечника:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную