Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Функциональное исследование желудка

Исследование секреторной функции желудка. Секреторная функция желудка заключается в выделении желудочного сока, который обладает выраженным антибактериальным свойством, ферментативной активностью, способностью денатурировать клеточные структуры и вызывать их набухание (за счет соляной кислоты).

Ферментативная активность желудка осуществляется желудочными протеиназами - ферментами, расщепляющими белки. К желудочным протеиназам относятся пепснн, парапепсины и желатиназа. В результате их действия образуются крупные осколки белковых молекул и незначительное количество аминокислот. Пепсин, являющийся основным ферментом желудочного сока, и близкие к нему парапепсины осуществляют начальную стадию расщепления белков, желатиназа гидролизует желатину. В желудочном соке содержится химозин, вызывающий створаживание и последующее расщепление белков молока, а также незначительное количество липолитического фермента - липазы.

Работы школы И. П. Павлова показали, что уже одно представление о предстоящем приеме пищи и вид ее вызывают через посредство блуждающих нервов условнорефлекторное выделение первых порций так называемого аппетитного, или запального сока. После этой первой сложнорефлекторной фазы наступает вторая фаза сокоотделения - нейрогуморальная, во время которой желудочный сок выделяется уже под воздействием химических веществ, содержащихся в пище или образующихся при расщеплении белков пищи аппетитным соком и способных после всасывания и попадания в круг кровообращения непосредственно возбуждать секреторные клетки фундальных желудочных желез (И.П.Разенков).

Слизистая желудка выделяет также некоторое количество слизи, которое предохраняет оболочку от воздействия вредных механических и химических агентов, а также нейтрализует избыток соляной кислоты.

В патологических условиях секреторная функция желудка может либо усилиться (повышение секреции, или гиперсекреция), либо ослабеть (понижение секреции, или гипосекреция). В некоторых случаях секреция вовсе отсутствует или же выделяется жидкость, не содержащая ни ферментов, ни соляной кислоты. Такое отсутствие выделения желудочного сока называется желудочной ахилией (achylia gastrica).

При гиперсекреции желудка, выражающейся в выделении повышенного количества сока в ответ на поступление в желудок пищи, говорят о пищевой, или алиментарной, гиперсекреции. Если помимо этого желудочный сок продолжает выделяться в заметных количествах и натощак, то говорят о постоянной гиперсекреции.

В редких случаях наблюдается третья форма гиперсекреции, так называемая периодическая, или пароксизмальная. Она заключается в том, что периодически без явной причины у больного наступает рвота обильным количеством «истого желудочного сока с высоким содержанием соляной кислоты. Такая гиперсекреция может иногда наблюдаться при язвах привратника и двенадцатиперстной кишки, при спинной сухотке (tabes dorsalis), при некоторых аллергических состояниях.

Нарушения секреторной функции желудка могут выразиться не только в увеличении или уменьшении общего количества выделяемого желудочного сока, но также в повышении или понижении содержания в нем соляной кислоты. В первом случае говорят о повышении кислотности желудочного сока (hyperaciditas), а во втором - о понижении его кислотности (hypoaciditas). Возможно и полное отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке (anaciditas).

Наблюдаются случаи отсутствия параллельности между количеством выделенного желудочного сока и концентрацией в нем соляной кислоты.

Однако в подавляющем большинстве случаев обе эти величины изменяются параллельно. Поэтому повышенная кислотность указывает обычно на гиперсекрецию, а пониженная кислотность - на гипосекрецию. Отсутствие кислотности за редкими исключениями говорит о желудочной ахилии.

При исследовании секреторной функции желудка обычно ограничиваются определением концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Определение кислотности сока технически проще и дает гораздо более точные результаты, чем определение количества его.

В основе различных тягостных ощущений больного при нарушениях секреторной функции желудка лежат не столько количественные изменения секреции, сколько повышение или понижение кислотности желудочного сока. Поэтому определение кислотности желудочного сока имеет более важное практическое значение, чем измерение его количества.

Гиперсекреция желудка наблюдается:

  1. у лиц с повышенной возбудимостью парасимпатической нервной системы, а также как проявление невроза под влиянием патологических импульсов коркового происхождения;
  2. нередко у переедающих и особенно у злоупотребляющих острой пищей, мясом, алкоголем, являющимися сильными возбудителями желудочной секреции;
  3. часто при длительном злоупотреблении курением;
  4. в виде периодически наступающих приступов при спинной сухотке;
  5. при так называемых кислых катарах желудка;
  6. в начальных стадиях холецистита, когда она возникает по механизму висцеровисцерального рефлекса.

Наиболее ценное диагностическое значение имеет гиперсекреция при язве желудка, в особенности расположенной в области привратника, и при язве двенадцатиперстной кишки.

Для язвы желудка и двенадцатиперстной кишки особенно характерно наличие больших количеств желудочного сока с повышенной кислотностью в желудке натощак. Следует, однако, заметить, что иногда язвы желудка, особенно расположенные вдали от привратника, могут протекать при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока.

Гипосекреция желудка и желудочная ахилия наблюдаются:

  1. при так называемых гипоацидных и анацидных катарах желудка;
  2. при тяжелых острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия) вследствие непосредственного или рефлекторного угнетающего действия бактериальных токсинов на секреторный аппарат желудка;
  3. при хронических истощающих инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, малярия), когда, кроме токсического угнетения желудочных желез, нередко наблюдаются хронические гипо- и анацидные гастриты;
  4. нередко при длительно существующем диабете;
  5. при тяжелых анемиях. Как обязательный симптом желудочная ахилия наблюдается при анемии Бирмера;
  6. при алиментарной дистрофии;
  7. нередко при базедовой болезни;
  8. при длительно существующих хронических холециститах.

Наиболее важное диагностическое значение пониженная кислотность и особенно ахилия имеют при раке желудка. Причиной этого тяжелого нарушения секреторной функции желудка при раковой опухоли, в нем является, с одной стороны, сопровождающий рак гастрит, а с другой - угнетающее действие на секреторную функцию желудка продуктов нарушенного обмена и опухолевого распада.

В редких случаях рак желудка, особенно в начальных стадиях, может сопровождаться и нормальной кислотностью желудочного сока. Изредка наблюдаются случаи рака желудка, когда кислотность желудочного сока повышена. Это может быть тогда, когда раковая опухоль развивается на месте бывшей язвы желудка.

У некоторых людей с неустойчивой вегетативной нервной системой секреторная функция желудка легко подвергается то возбуждающим, то угнетающим влияниям нервно-психического характера. Поэтому при повторных исследованиях через различные промежутки времени у них обнаруживается иногда гиперсекреция, иногда гипосекреция и даже ахилия. Такая неустойчивость секреторной функции желудка называется гетерохилией (heterochylia).

Из изложенного видно, что в одних случаях ахилия является последствием необратимых органических изменений слизистой оболочки желудка с атрофией желез, в других же она является результатом угнетения секреторной функции желудка факторами токсического и неврогенного характера. В последнем случае секреторная функция желудка может быть восстановлена введением под кожу 0,5 мг гистамина, являющегося сильнейшим сокогонным средством. Поэтому введением гистамина иногда пользуются для отличия необратимой, или органической ахклии от обратимой, функциональной.

Уже собирание анамнеза еще до лабораторного определения кислотности желудочного содержимого может представить некоторые данные для суждения о состоянии секреторной функции желудка.

О повышении кислотности говорят жалобы больного на отрыжку кислым и сильную изжогу. Изжога и в особенности отрыжка, как было указано выше, могут наблюдаться и при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока, будучи вызываемы понижением тонуса кардиального сфинктера. Однако отрыжка кислым и сильная изжога все же чаще сочетаются с повышенной кислотностью. Изжога, ощущаемая натощак и ночью, почти несомненно говорит о повышенной кислотности, так как в норме в это время в желудке сока нет и, следовательно, поступление его в пищевод исключено.

О повышенной кислотности желудочного сока говорит также рвота очень кислыми массами. Сильное повышение кислотности желудочного сока сопровождается, как правило, пилороспазмом, обусловливающим замедление эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Поэтому жалобы больного на запоры также являются косвенным указанием на повышенную кислотность. Повышенный аппетит у больных обычно сочетается с повышенной кислотностью желудочного сока.

При пониженной кислотности и особенно при ахилии больной нередко жалуется на понижение аппетита и на невосприимчивость к жирной и плохо размельченной пище. При отсутствии кислотности, указывающей, как правило, на желудочную ахилию, выпадает рефлекс со слизистой двенадцатиперстной кишки на привратник; поэтому последний почти постоянно зияет, и недостаточно переваренная пища быстро покидает желудок. Это вызывает механическое и химическое раздражение слизистой тонких кишок. Больные с ахилией нередко жалуются на поносы, появлению последних способствует также и выпадение бактерицидной функции желудочного сока, связанное с отсутствием соляной килоты.

Следует, однако, заметить, что как повышенная, так и пониженная кислотность и даже отсутствие кислотности могут в течение продолжительного времени, иногда всей жизни, не сопровождаться никакими симптомами и обнаруживаться лишь случайно при исследовании желудочного содержимого.

Известное представление о состоянии секреторной функции желудка можно получить при рентгенологическом исследовании. Контрастная масса, дающая на экране интенсивную тень, размещается в нижней части желудка, а газовый пузырь, дающий просветление, располагается наверху. Желудочный сок, дающий на экране сероватую тень, размещается между контрастной массой и газовым пузырем. По величине этого, так называемого, интермедиарного слоя и быстроте его появления судят о темпах секреции и ее величине.

Наиболее точным методом исследования секреторной функции желудка является исследование желудочного содержимого, добытого через зонд. Существуют два способа исследования секреторной функции желудка при помощи зонда:

  1. однократное исследование желудочного содержимого, добытого толстым зондом,
  2. фракционное исследование желудочного содержимого, добываемого тонким зондом.

Исследование при помощи толстого зонда. Употребляется резиновый зонд диаметром 1-1,2 см, с просветом около 8 мм, с достаточно плотными стенками, чтобы он не спадался. Более тонкие зонды неудобны, так как просвет их может закупориться содержимым желудка, и, кроме того, будучи более податливыми, они труднее продвигаются по пищеводу. Конец зонда, вводимый в желудок, слепой и закругленный, чтобы не поранить слизистой пищевода и желудка при введении. Через одно или два небольших овальных отверстия выше слепого конца зонда содержимое желудка поступает в зонд. Длина зонда около 70 см. На расстоянии 40 см от слепого конца на зонде имеется круговая метка, обозначающая расстояние от резцов до кардии желудка.

Прокипяченный зонд должен храниться в воде, так как сухим его труднее вводить.

Если у больного имеется съемный зубной протез, то его следует вынуть до введения зонда.

В момент, когда метка на зонде окажется на уровне резцов, слепой конец зонда уже находится в желудке. Однако этот признак может иногда ввести в заблуждение, если зонд во рту больного свернулся в клубок. Поэтому самым верным признаком нахождения зонда в желудке является вытекание желудочного содержимого из его свободного конца.

Некоторые больные, которым зонд вводится впервые, внушают себе, что введение зонда препятствует дыханию. Сильно беспокоясь, они задерживают дыхание и, воображая, что задыхаются, пытаются вытянуть зонд. Этого можно избежать, если во время введения зонда уверенно и спокойно внушать больному, что зондирование нисколько не препятствует дыханию. После нескольких вдохов больной успокаивается. На случай возможной рвоты следует подставить тазик для собирания рвотных масс, которые затем подвергаются исследованию. Если очень сильный кашель, резкое затруднение дыхания и цианоз внушают подозрение, что зонд попал в дыхательные пути, следует его вынуть и, успокоив больного, ввести вновь. При соблюдении всех правил введения зонда этого опасаться не следует.

Зонд вводится следующим образом: больной садится на стул, опираясь на его спинку, несколько откинув назад голову, широко открыв рот и высунув язык. Правой рукой исследующий держит зонд недалеко от его конца или от оливы так, как держат ручку с пером. Покрыв язык больного чистой салфеткой, исследующий при помощи указательного и среднего пальцев левой руки отдавливает его несколько вперед и вниз. Между слегка раздвинутыми на языке пальцами зонд как бы по желобу проводится в пищевод. Проводя зонд, следует стараться по возможности не касаться им язычка и небных дужек и не упираться в заднюю стенку глотки. Во избежание спазмов глотки и рвотных движений больной должен глубоко дышать. Если на уровне перстневидного хряща гортани ощущается препятствие для прохождения зонда, то оно легко устраняется глотательными движениями больного. После этого дальнейшее продвижение зонда по пищеводу происходит беспрепятственно. В случае наступления рвоты следует немедленно извлечь зонд и наклонить голову больного вперед во избежание аспирации рвотных масс в дыхательные пути.

Противопоказания к зондированию:

  1. аневризма аорты, так как при этом возможны прободение истонченной от давления аневризмы стенки пищевода и смертельное кровотечение;
  2. химические и термические ожоги пищевода, когда неосторожное зондирование угрожает прободением;
  3. декомпенсация сердца, грудная жаба и значительная гипертензия, так как наступающие рвотные движения могут вызвать рефлекторную остановку сердца или мозговой инсульт;
  4. воспалительные процессы в средостении;
  5. поздние сроки беременности.

После введения зонда свободный конец опускается в сосуд для собирания содержимого желудка. Свободный конец должен при этом находиться ниже уровня желудка, что облегчает вытекание содержимого. Если содержимое не выделяется сразу, то следует попросить больного понатужиться, а также надавить ему ладонями живот ниже области желудка. Никаких особых приспособлений для отсасывания содержимого желудка не требуется. Если, несмотря на все эти приемы, содержимое желудка все же не появляется, следует несколько раз продвинуть зонд вперед и назад; это вызывает рвотные движения, облегчающие выбрасывание желудочного содержимого. У лиц с сильным опущением желудка нужно продвигать зонд несколько глубже. Если после этих манипуляций содержимое желудка все же не показывается, то желудок, по-видимому пуст.

После извлечения зонда не следует сразу вынимать его свободный конец из посуды, так как часть желудочного содержимого остается в зонде.

Для исследования секреторной функции желудка толстый зонд может быть введен натощак, после пробного завтрака или после пробного обеда. Наиболее общепринятым является метод введения толстого зонда после пробного завтрака.

При введении зонда натощак у здорового человека желудок либо оказывается пустым, либо удается извлечь 5-10 мл довольно густого содержимого без соляной кислоты, состоящего из слизи и проглоченной слюны. Однако, если добывается не более 50 мл даже содержащей HCL жидкости, нельзя еще с уверенностью говорить о постоянной гиперсекреции; незначительное количество желудочного сока может выделиться в результате условного рефлекса, вызванного представлением о пище или под влиянием механического воздействия зонда на слизистую оболочку желудка. О постоянной гиперсекреции можно говорить лишь в том случае, когда при введении зонда в желудок натощак извлекается свыше 50 мл жидкости, содержащей HCl.

Исследование секреторной функции желудка после пробного завтрака. Пробным завтраком называется пища определенного объема и состава, которая дается исследуемому натощак с тем, чтобы через определенное, одинаковое для всех исследуемых, время извлечь зондом из желудка смесь остатков этой пищи с желудочным соком и исследовать ее. Наиболее употребительным является пробный завтрак Боас-Эвальда, состоящий из 50 г черствой булки без корки и 400 мл воды или слабого комнатной температуры чая без сахара. Исследуемый должен принять завтрак натощак в течение 10 мин. Если путем исследования эвакуаторной функции желудка установлено, что пища недолго задерживается в желудке, то следует вечером накануне исследования промыть больному желудок и предупредить его о том, чтобы он не ел и не пил до приема завтрака. Ровно через 45 мин после того, как больной съел пробный завтрак, вводят желудочный зонд и извлекают содержимое желудка. Так как пищевая масса располагается в желудке слоями с неодинаковой концентрацией HCL в каждом слое, необходимо выкачать из желудка все его содержимое или, по крайней мере, возможно больше, чтобы после перемешивания взять для исследования равномерную смесь.

Полученное содержимое желудка подвергают физическому, химическому и микроскопическому исследованию. При физическом исследовании желудочного содержимого обращают внимание на его количество, цвет, степень измельчения булки, запах, содержание слизи, различные примеси.

Количество желудочного содержимого, добытого через 45 мин после пробного завтрака, равно в норме 100-120 мл. Если оно значительно больше, то это может зависеть либо от пищевой гиперсекреции, либо от замедления эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Для установления истинной причины следует перелить полученное содержимое желудка в градуированный цилиндр и дать плотной части его осесть в течение одного часа. В норме плотная часть составляет по объему 30-50% всего содержимого. Если она больше и равна, например 70-80%, то это говорит о замедлении эвакуации желудочного содержимого, если же меньше, например 15-20% - о пищевой гиперсекреции.

Получение меньших количеств желудочного содержимого (например 30-40 мл), если только желудок опорожнен полностью, указывает либо на понижение секреции желудочного сока, либо на ускорение эвакуации содержимого жеяудка в двенадцатиперстную кишку. Обычно оба эти нарушения имеются одновременно, так как пониженная секреция большей частью сопровождается понижением содержания в соке HCl, что в свою очередь способствует длительному зиянию привратника. Если через 45 мин после дачи пробного завтрака желудок оказывается пустым, то это может указывать на наличие у исследуемого пониженной кислотности. В этом случае надо на следующий день вновь брать желудочное содержимое, но уже не через 45 мин, а раньше - через 25-30 мин.

В норме желудочное содержимое после приема пробного завтрака бесцветно. Окрашивание его может зависеть от различных примесей, о которых будет сказано ниже.

Степень измельчения принятой с завтраком булки может дать указание о состоянии секреторной функции желудка. Если булка хорошо измельчена и извлеченное содержимое представляет собой равномерную кашицу, то это говорит о нормальном или даже повышенном содержании HCl и пепсина в желудочном соке. Если, наоборот, в извлеченном желудочном содержимом видны грубые куски плохо измельченной булки, то это говорит о пониженной кислотности или даже о полном отсутствии желудочной секреции (ахилии).

Запах нормального желудочного содержимого кисловатый. Запах прогорклого масла или уксуса указывает на наличие в желудочном содержимом масляной и уксусной кислот, т. е. на процессы брожения в желудке. Гнилостный запах свидетельствует о гниении белков в желудке под влиянием бактерий. Это может наблюдаться при длительном застое пищи в желудке и одновременном отсутствии действующей бактерицидно соляной кислоты, например, при раковой опухоли, расположенной в области привратника, так как такая локализация способствует застою пищи в желудке; кроме того, рак желудка обычно сопровождается ахилией. Гнилостный запах желудочного содержимого может быть также обусловлен распадом опухоли.

Аммиачный запах (запах разложившейся мочи) отмечается при хронических воспалениях почек с накоплением в крови азотистых продуктов распада белков, частично выделяющихся в просвет желудка. Имеющаяся среди этих продуктов мочевина под влиянием бактерий разлагается в желудке с образованием аммиака. Обычная при тяжелых нефритах ахилия желудка является фактором, облегчающим размножение бактерий. Наконец, как и рвотные массы, желудочное содержимое может в редких случаях приобретать каловый запах.

Указанные изменения запаха чаще обнаруживаются в содержимом желудка, добытом натощак, и имеют особенно важное значение, если желудок промывается накануне дня дачи пробного завтрака.

Небольшое количество слизи является нормальной составной частью желудочного содержимого. Более значительное содержание слизи наблюдается при гастритах. Для приблизительного суждения о содержании слизи в желудочном содержимом следует медленно переливать его из одной посуды в другую. При наличии большого количества слизи содержимое желудка оказывается тягучим, чего не бывает в норме.

С желудочной слизью не следует смешивать слизь из носоглотки и полости рта, которая плавает на поверхности в виде грубых хлопьев, в то время как желудочная слизь равномерно перемешана с желудочным содержимым.

Из примесей, наблюдаемых в желудочном содержимом, диагностическое значение имеет примесь желчи и крови, которые могут придавать желудочному содержимому соответствующую окраску.

Желчь может примешиваться к нормальному желудочному содержимому, так как она вместе с содержимым двенадцатиперстной кишки нередко забрасывается в желудок через привратник. Однако примесь желчи приобретает весьма важное диагностическое значение при желтухе. В этом случае наличие желчи в желудочном содержимом говорит против механического характера желтухи, т. е. о проходимости печеночного и общего желчного протоков, через которые желчь попадает в двенадцатиперстную кишку и оттуда в желудок.

Примесь ничтожных количеств крови может зависеть от травмирования слизистой оболочки желудка зондом. Следует, однако, иметь в виду, что нормальная слизистая, как правило, не травмируется зондом. Поэтому при наличии в желудочном содержимом крови надо предположить чрезмерную ранимость слизистой желудка, наблюдающуюся чаще всего при воспалительных процессах в ней или истончении ее вследствие атрофии. Большие количества крови могут указывать на наличие язвы или распадающейся раковой опухоли желудка.

Химическое исследование желудочного содержимого заключается в определении:

  1. общей кислотности;
  2. содержания свободной HCl;
  3. содержания связанной HCl;
  4. содержания молочной кислоты;
  5. содержания пепсина;
  6. наличия скрытой крови.

Для практических целей обычно ограничиваются определением общей кислотности и содержания свободной HCL, а при подозрении на раковую опухоль определяют еще реакцию на молочную кислоту.

Под общей кислотностью понимают суммарную кислотность всех кислых факторов, могущих находиться в желудочном содержимом в нормальных или патологических условиях. Этими факторами являются:

  1. свободная соляная кислота;
  2. связанная соляная кислота, т. е. соляная кислота, связанная в норме с белками пробной пищи, а в патологических условиях - с белками, содержащимися в воспалительном экссудате или образующимися при распаде опухоли;
  3. кислые фосфорнокислые соли;
  4. органические кислоты (молочая - при раковых опухолях, уксусная и масляная - при процессах брожения в желудке).

Для определения общей кислотности желудочного содержимого его сначала фильтруют через бумажный фильтр, затем отмеривают в градуированном цилиндре или градуированной пипетке 10 мл фильтрата и наливают в химический стаканчик. В стаканчик с фильтратом прибавляют 1-2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина, играющего роль индикатора, обладающего способностью оставаться бесцветным в кислой среде, а в щелочной окрашиваться в розовый цвет. Затем приступают к титрованию. Оно заключается в том, что из градуированной бюретки (на которой имеется деления, указывающие миллилитры и их десятые доли) медленно, капля за каплей' приливают в стаканчик с фильтратом и индикатором децинормальный раствор едкого натра. До начала титрования отмечают уровень едкого натра в бюретке, причем за уровень принимается деление, соответствующее нижнему мениску свободной поверхности жидкости. Пока продолжается титрование, все время помешивают жидкость в стаканчике стеклянной палочкой. В том месте, куда падает капля щелочи, жидкость в стаканчике окрашивается в розовый цвет, так как в этом месте кислые факторы нейтрализуются едким натром. Однако при помешивании палочкой розовое окрашивание тотчас исчезает. Когда едкого натра накопится в стаканчике столько, что все кислые факторы фильтрата будут нейтрализованы, следующая капля едкого натра переводит реакцию фильтрата в щелочную. Тогда индикатор, а с ним и вся жидкость, в которой он равномерно распределен, окрашиваются в розовый цвет, который уже остается стойким, несмотря на помешивание палочкой. Отметив в этот момент уровень жидкости в бюретке, определяют израсходованное количество едкого натра.

Предположим, что всего было израсходовано 5,4 мл децинормального раствора едкого натра. Так как это количество ушло на нейтрализацию всех кислых факторов в 10 мл фильтрата желудочного содержимого, то при перечислении на 100 мл это количество равняется 5,4 х 10 = 54. Это число 54, указывающее количество мл децинормального раствора едкого натра, потребного для нейтрализации всех кислых факторов в 100 мл фильтрата желудочного содержимого, и обозначается как общая кислотность его. В норме общая кислотность фильтрата желудочного содержимого, полученного через 45 мин после дачи натощак пробного завтрака Боас-Эвальда, равна 45-60. Цифры свыше 60 указывают на повышенную кислотнссть, а ниже 45 - на пониженную кислотность.

Свободной соляной кислотой называется та часть HCL желудочного содержимого, которая не связана с белками пробного завтрака. Для определения содержания свободной HCL наливают 10 мл фильтрата желудочного содержимого в стаканчик, а в качестве индикатора прибавляют 1-2 капли 0,5% водного раствора диметиламидоазобензола. Последний в присутствии свободной HCL окрашивается в ярко-красный цвет, а в отсутствие ее - в оранжево-желтый. Фильтрат желудочного сока с индикатором титруют децинормальным раствором едкого натра, все время помешивая жидкость в стаканчике стеклянной палочкой. По мере продолжающейся нейтрализации свободной HCL едким натром красная окраска жидкости постепенно бледнеет и в момент, когда вся свободная HCL нейтрализована, фильтрат приобретает оранжево-желтый цвет. Отметив количество щелочи, израсходованное на нейтрализацию всей свободной HCL в 10 мл фильтрата, умножают это число на 10. Таким образом, получается число, обозначающее содержание свободной HCL.

Содержание свободной соляной кислоты в фильтрате желудочного содержимого, полученного после пробного завтрака Боас-Эвальда, в норме равно 25-40.

При необходимости быстро ориентироваться в содержании свободной HCL и при невозможности количественного определения ее ограничиваются качественным определением. Для этого к фильтрату желудочного содержимого прибавляют 1-2 капли 0,5% раствора диметиламидоазобензола. Если фильтрат окрашивается в вишнево-красный цвет, значит, в нем содержится свободная HCL. По интенсивности красного цвета можно приблизительно судить о ее концентрации. Если же после прибавления индикатора фильтрат окрашивается в оранжево-желтый цвет, то в нем свободной соляной кислоты нет.

Более употребителен способ с погружением в фильтрат красной бумажки конго. При наличии свободной HCL цвет бумажки меняется на синий.

Связанной соляной кислотой называют ту часть ее, которая химически связана с белками пробного завтрака или с белками распадающейся раковой опухоли, воспалительного экссудата и т. д. Для количественного определения связанной HCL в фильтрате желудочного содержимого пользуются следующим методом: к 10 мл фильтрата прибавляют в качестве индикатора 1-2 капли 1% водного раствора ализаринсульфонокислого натрия. Это краска красно-фиолетового цвета, которая под влиянием всех свободных кислых факторов желудочного содержимого (т. е. всех факторов, кроме связанной HCL) меняет свой цвет на желтый. До титрования фильтрат, к которому прибавлен этот индикатор, окрашивается, таким образом, в желтый цвет. Затем фильтрат титруют децинормальным раствором едкого натра при постоянном помешивании жидкости до тех пор, пока индикатор, а с ними и вся жидкость не приобретает стойкой красно-фиолетовой окраски. В этот момент, очевидно, все свободные кислые факторы желудочного содержимого оказываются нейтрализованными щелочью. Допустим, что всего при титровании было израсходовано 3 мл едкого натра, тогда для нейтрализации всех кислых факторов, кроме связанной HCL, в 100 мл желудочного содержимого ушло бы 30 мл едкого натра. Если найденная до того цифра общей кислотности равнялась, например, 40, то, вычтя из 40 число 30, указывающее на содержание всех кислых факторов, кроме связанной HCL, получим число 10, которое, очевидно, и определяет количество связанной HCL.

Зная содержание свободной и связанной HCL, можно путем сложения соответствующих чисел узнать содержание всей HCL в желудочном содержимом. Вычитая эту сумму из величины общей кислотности, определяем кислотность остальных кислых факторов желудочного содержимого.

Между общей кислотностью желудочного содержимого и содержанием в нем свободной HCL не существует постоянного параллелизма. В некоторых патологических случаях может наблюдаться высокая цифра общей кислотности при нормальной и даже низкой цифре содержания свободной соляной кислоты. Высокая цифра общей кислотности зависит в таких случаях от накопления в желудке кислот брожения (масляной, уксусной) или молочной кислоты и не указывает поэтому на усиление секреторной функции желудка. Поэтому о повышенной секреции желудка можно говорить лишь в том случае, когда одновременно с высокой общей кислотностью имеется высокая цифра свободной HCL. Точно так же о пониженной секреции желудка можно говорить лишь при уменьшении цифры свободной HCL. Таким образом, содержание свободной HCL имеет более важное значение для суждения о состоянии секреторной функции желудка, чем общая кислотность.

Так как в булке, входящей в состав пробного завтрака, всегда Содержатся кислые фосфаты и следы органических кислот, то даже при полном прекращении секреции желудочного сока общая кислотность желудочного содержимого никогда не будет равняться 0, а всегда выразится цифрами 4-6.

Высокий показатель общей кислотности при низкой свободной HCL или тем более отсутствии последней наблюдается нередко у больных раком желудка. В этом случае небольшое количество выделяющейся еще HCL связано с продуктами белкового распада опухоли, высокая же цифра общей кислотности зависит от накопления в желудке органических кислот брожения.

Определение пепсина в желудочном содержимом может в некоторых случаях помочь отличить функциональную форму ахлоргидрии от тяжелой органической формы. Дело в том, что пепсин является более стойким элементом желудочного сока, чем соляная кислота. При различных нарушениях иннервации и кровообращения слизистой желудка, как правило, нарушается секреция HCL, но не пепсина. Поэтому значительное понижение содержания пепсина или полное отсутствие его в желудочном содержимом указывает на тяжелое органическое поражение желудочных желез. Отсутствие HCL при нормальном содержании пепсина говорит скорее о функциональном страдании желудка без стойкого поражения его железистого аппарата.

Наиболее распространенным способом количественного определения пепсина в желудочном содержимом является способ Метта, разработанный в лаборатории И. П. Павлова. Профильтрованный через марлю белок куриного яйца наливают в пробирку, в которую затем опускают тонкие стеклянные трубочки 2,5-3 см длиной и 2 мм в диаметре. Когда просвет этих трубочек наполнится белком, пробирку ставят в водяную баню и кипятят до тех пор, пока весь белок в трубочках не свернется. Вынув трубочки, хранят их в глицерине. Для определения содержания пепсина наливают в пробирку 5 мл фильтрата желудочного содержимого, опускают в него 2-3 трубочки со свернувшимся белком и ставят на сутки в термостат. В случае ахлоргидрии фильтрат желудочного содержимого предварительно подкисляют децинормальной соляной кислотой до нормальной цифры свободной HCL. После суточного пребывания в термостате рассматривают трубочки через лупу и определяют с обоих концов в мм длину отрезков, в которых наступило просветление, т. е. растворение белка под влиянием пепсина. Если в сумме длина освободившихся от белка частей трубочки равна 8-12 мм, то содержание пепсина следует считать нормальным, если же она меньше, то содержание его понижено. Отсутствие просветления в трубочке говорит о полном прекращении секреции пепсина.

Молочная кислота в нормальном желудочном соке не содержится. Образование ее в желудке считалось раньше результатом жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения. Для жизнедеятельности этих бактерий необходимы два условия: 1) отсутствие в желудке свободной HCL и 2) застой пищи в нем. Сочетание обоих этих условий встречается, главным образом, при раке желудка; поэтому наличие в желудочном содержимом молочной кислоты считается симптоматичным для этого заболевания.

В настоящее время доказано, что образование молочной кислоты при раке желудка не зависит от палочек молочнокислого брожения и что раковые клетки обладают способностью расщеплять глюкозу с образованием молочной кислоты.

Поскольку молочная кислота может быть введена в желудок с булкой, входящей в состав пробного завтрака, нахождение молочной кислоты может быть принято за признак рака желудка только в том случае, если она обнаруживается в содержимом желудка, добытом натощак.

Для определения молочной кислоты в желудочном содержимом пользуются способом Уффельмана. В пробирку, содержащую 5 мл 4% раствора карболовой кислоты, прибавляют двойной объем дистиллированной воды и в эту смесь добавляют одну каплю раствора полуторахлористого железа. Раствор при этом приобретает сине-аметистовый цвет. Затем к нему прибавляют несколько капель исследуемого фильтрата желудочного содержимого, которые попадают на дно пробирки. Если в фильтрате содержится молочная кислота, то на дне пробирки появляется канареечно-желтое окрашивание. Такую же реакцию могут дать масляная и уксусная кислоты, но лишь в таких концентрациях (не ниже 0,3%), каких в желудочном содержимом никогда не бывает. Молочная же кислота дает эту реакцию даже в разведении 1:10000.

Определение скрытой крови (т. е. определяемой лишь при химическом исследовании) весьма важно для установления наличия изъязвления слизистой оболочки желудка, что может иметь место при язве или раке. Однако диагностическая ценность определения скрытой крови в желудочном содержимом понижается ввиду того, что незначительные количества крови могут примешиваться к желудочному содержимому в результате травмирования слизистой оболочки зондом. Так как в каждом отдельном случае трудно решить, зависит наличие скрытой крови от изъязвления или от травмы слизистой, гораздо более важное диагностическое значение имеет определение скрытой крови в испражнениях.

Микроскопическое исследование желудочного содержимого имеет значение, главным образом, при исследовании эвакуаторной функции желудка. Однако оно позволяет делать некоторые заключения и о секреторной функции его. Кроме того, оно имеет значение для диагностики некоторых поражений слизистой желудка.

Наиболее существенные диагностические данные можно получить при помощи микроскопического исследования желудочного содержимого, добытого натощак. Для этого берут со дна посуды 1 каплю осадка желудочного содержимого на предметное стекло, и накрыв покровным стеклышком, рассматривают под микроскопом. В норме в осадке находят единичные лейкоциты, клеточные ядра, эпителиальные клетки и немногочисленные тонкие волокна слизи. Если в желудке натощак содержится желудочный сок, то клетки могут перевариться, и в осадке сохраняются лишь их ядра в виде зернышек (так называемые зерна Яворского). Так как в желудке натощак очень часто содержится проглоченная мокрота, при наличии свободной HCL миелин ее превращается в спирали (так называемые спирали Яворского). Таким образом, обнаружение под микроскопом в добытом натощак желудочном содержимом зерен и спиралей Яворского говорит о наличии в желудке соляной кислоты и пепсина, т. е. о секреции натощак. Наоборот, неизмененные эпителиальные клетки и лейкоциты в осадке свидетельствуют об отсутствии желудочного сока в желудке.

Нахождение под микроскопом единичных эритроцитов не имеет диагностического значения, так как они могут появиться в результате травмирования слизистой зондом. Но обнаружение больших скоплений эритроцитов может указывать на язвенные процессы в слизистой желудка. Если вместе с эритроцитами обнаруживаются и большие скопления лейкоцитов, то это говорит о хроническом гастрите, а иногда и о раковой опухоли желудка. В случае рака желудка можно в некоторых случаях при микроскопическом исследовании нативных или окрашенных препаратов из осадка желудочного содержимого, добытого натощак, или, еще лучше, из осадка промывных вод найти раковые клетки - большие, круглые, с большим блестящим ядром, с пигментными зернами и вакуолями в протоплазме.

Исследование под микроскопом окрашенного мазка желудочного содержимого, добытого натощак, дает иногда возможность обнаружить туберкулезные палочки, что особенно важно у больных, имеющих привычку проглатывать мокроту, а также у детей, обычно не умеющих ее откашливать.

Значение микроскопического исследования желудочного содержимого, добытого после пробного завтрака, невелико. Нахождение в нем переваренных зерен крахмала говорит о том, что птиалин слюны продолжал свое переваривающее крахмал действие и в желудке. А так как действие птиалина возможно лишь в щелочной среде, отсюда можно заключить, что в желудке нет свободной HCL.

Исследование при помощи тонкого зонда (фракционное исследование). Исследование желудочного содержимого после пробного завтрака Боас-Эвальда дает представление об уровне общей кислотности и свободной HCL лишь в момент выкачивания желудочного содержимого, т. е. на 45-й минуте после приема завтрака. Однако того, как происходило нарастание кислотности в течение первых 45 мин и каковы колебания секреции в дальнейшем, этот одномоментный способ выяснить не позволяет. Возможно, что цифры кислотности, полученные на 45-й минуте, не являются наивысшими и что максимум кислотности наступает раньше или позже этого момента. Кроме того, ход так называемой «кривой кислотности» может оказаться характерным при разных патологических состояниях желудка. Поэтому более точное представление о состоянии секреторной функции желудка можно получить при многократном определении кислотности желудочного содержимого через короткие промежутки времени. Это нельзя, конечно, сделать при помощи толстого зонда, многократное и частое введение которого и тем более оставление на продолжительное время в желудке чрезвычайно тягостно для больного. Зато это легко удается при помощи тонкого зонда, пребывание которого в желудке даже в течение многих часов легко переносится больным.

Тонкий зонд представляет собой тонкостенную резиновую трубку длиной 1 м и диаметром 4 мм; на закругленном конце зонда имеются одно или два маленьких отверстия. Метка на расстоянии 45 см от этого конца указывает расстояние от резцов до кардии желудка.

Зонд вводится больному натощак в сидячем положении. Конец зонда, на котором имеются отверстия, слегка смоченный водой, вводится в глубину зева строго по средней линии, причем, чтобы он не сгибался, следует держать его большим и указательным пальцами правой руки не дальше 4-5 см от конца. Дальнейшее продвижение зонда происходит с помощью глотательных движений больного. В редких случаях, когда больной никак не может проглотить зонд, можно его ввести через нос. Когда метка окажется у резцов, на свободный конец зонда надевается канюля 20-граммового шприца, которым отсасывается все содержимое желудка натощак. Если толстым зондом удается в норме получить натощак максимум 20-50 мл желудочного содержимого, то через тонкий зонд обычно отсасывается 40-70 мл.

После того как содержимое желудка натощак извлечено до отказа, исследуемому либо через рот, либо через надетый на зонд шприц вводится пробный завтрак. Завтрак, разумеется, должен быть жидким, так как частички густой пищи могут закупорить просвет тонкого зонда.

Применяются следующие жидкие пробные завтраки:

  1. Кофеиновый завтрак Кача и Калька - 300 мл воды, в которой растворены 0,2 г кофеина.
  2. Алкогольный завтрак Эрмана - 300 мл 5% водного раствора 95%-спирта.

Кроме того, в качестве пробных завтраков употребляется еще мясной бульон в количестве 400 мл (по С. С. Зимницкому), капустный сок в количестве 300 мл (по Н. И. Лепорскому) и др.

Для получения чистого желудочного сока, не смешанного с вводимым завтраком, можно инъецировать подкожно гистамин или же ввести 10 ЕД инсулина. Лепорский предложил с этой же целью вводить внутривенно 10 мл 33% раствора алкоголя. Наконец, желудочный сок, хотя и в меньшем количестве и с более низкой кислотностью, выделяется в результате одного только пребывания зонда в желудке без всякого добавочного раздражителя. Эти способы позволяют получить представление и о количестве выделенного желудочного сока, что, естественно, невозможно при добывании зондом желудочного сока, смешанного в неопределенных соотношениях с введенным завтраком.

После введения завтрака каждые 10 или 15 мин отсасывают шприцом, надетым на свободный конец зонда, по 10 мл желудочного содержимого в пробирки, помеченные номерами. Если содержимое желудка не отсасывается и зонд спадается, то это указывает на закупорку зонда комочком слизи. В этом случае снимают шприц, вытягивают поршень до верхнего края его и, вновь надев шприц, продувают зонд. Если в шприц насасывается чистая кровь,, то следует немедленно извлечь зонд и исследование прекратить.

Исследование длится не менее двух часов. Выделяющиеся во рту в связи с пребыванием зонда слизь и слюну больной должен сплевывать, но никоим образом не проглатывать, так как, примешиваясь к желудочному содержимому, они могут изменить его кислотность.

По окончании зондирования извлекают зонд и в каждой из полученных пробирок исследуют общую кислотность и содержание свободной HCL.

Поскольку при этом способе кислотность желудочного содержимого определяется в отдельных дробных порциях или фракциях, он и получил название фракционного.

Если нанести полученные цифры на график, в котором по оси абсцисс откладывается время, а по оси ординат уровень кислотности, то получаются так называемые «кривые кислотности», показывающие колебания кислотности желудочного содержимого в течение всего времени исследования.

Состояние секреторной функции желудка оценивают также путем сравнения показателей кислотности отдельных фракций желудочного содержимого, полученных в течение первого и второго часа. Если сумма показателей кислотности всех пятнадцатиминутных порций, полученных в первый час, больше таковой, полученной во второй час, то такой тип секреции называют астеническим, или лабильным. Если кислотность в первый час ниже, чем во второй, то такой тип секреции называют инертным.

В случаях, когда показатели кислотности желудочного содержимого, полученного в первый и второй час, одинаковы, то это расценивают как изосекреторный тип секреции.

Беззондовое исследование секреторной функции желудка. В связи с тем, что само по себе зондирование оказывает раздражающее влияние на работу секреторного аппарата желудка, а также в связи с тем, что зондирование при некоторых состояниях противопоказано, представляют практический интерес методы беззондового исследования секреторной функции желудка. Одним из наиболее часто применяемых методов является определение уропепеиногена в моче.

Пепсиноген - протеолитический фермент, являющийся проферментом пепсина. Он попадает в кровь, а затем в мочу путем инкреторного выделения клетками слизистой желудка. Между кислотностью желудочного содержимого и выделением уропепсиногена имеется определенная связь.

Метод определения (по Уэсту, Эллису и Скотту) основан на свойстве про-теолитического фермента осаждать казеин молока.

Между первым утренним мочеиспусканием и вторым более поздним фиксируют время. Измеряют объем второй порции. Из второй порции берут 2 мл мочи, добавляют 0,1 мл 2-нормального раствора HCL и выдерживают на водяной бане при 37° С в течение 1 часа. Затем берут 0,1 мл этой мочи, разбавляют ее 0,9 мл дистиллированной воды и добавляют буферный раствор (ацетат, рН которого равен 4,9). В пробирку с этой смесью добавляют 0,5 мл гомогенизированного молока, предварительно смешанного с буферным раствором в соотношении 1 : 1. По секундомеру определяют время с момента добавления молока до появления хлопьев казеина.

В норме выделение уропепсина колеблется от 15 до 40 единиц в 1 ч.

Исследование эвакуаторной функции желудка.

Эвакуаторная функция желудка заключается в способности его переводить содержимое через привратник в двенадцатиперстную кишку.

Переход содержимого желудка совершается небольшими порциями. В пустом желудке привратник обычно закрыт, так как его мышца находится в состоянии тонического сокращения. Когда первая порция пищи, пропитанная соляной кислотой желудочного сока, поступает в околопривратниковый отдел, привратник рефлекторно раскрывается и под влиянием перистальтических сокращений его мышцы эта порция переводится в двенадцатиперстную кишку. Растяжение двенадцатиперстной кишки поступившим комком и, главным образом, соприкосновение HCL с ее слизистой оболочкой вызывают рефлекторное замыкание привратника (рефлекс Сердюкова). Это замыкание длится до тех пор, пока соляная кислота, действующая на слизистую duodenum, не нейтрализуется щелочным панкреатическим и кишечным соками. Тогда через привратник переходит в duodenum следующая порция пищи, и так до тех пор, пока желудок не опорожнится полностью. Чем больше времени требуется для нейтрализации соляной кислоты, попавшей с пищевым комком в двенадцатиперстную кишку, тем дольше привратник остается закрытым. Поэтому повышенная кислотность желудочного сока часто сопровождается длительным закрытием привратника и, следовательно, замедлением эвакуации желудочного содержимого. Наоборот, ахилия приводит к ослаблению, а иногда и отсутствию рефлекторного закрытия привратника (так называемый зияющий привратник) и, значит, ускорению эвакуации желудочного содержимого.

Таким образом, обе главные функции желудка - секреторная и эвакуаторная - тесно связаны между собой и нарушения одной из них всегда влекут за собой нарушения другой.

Нормальная продолжительность пребывания пищи в желудке зависит от количества съеденной пищи, от состава ее и колеблется от 1 до 6 ч. Во всяком случае, даже после обильного приема пищи, независимо от ее состава, желудок через 6-8 ч должен быть пустым.

В патологических условиях возможны два вида нарушения эвакуаторной функции желудка - замедление эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и ускорение ее.

Замедление эвакуации возможно либо при слабости перистальтических сокращений околопривратниковой и привратниковой мускулатуры, либо, что бывает гораздо чаще, при препятствиях к опорожнению желудка в привратнике или в начальной части duodenum. В последнем случае замедление эвакуации может быть, несмотря на усиление перистальтических сокращений желудочной мускулатуры.

Замедление эвакуации желудочного содержимого наблюдается при некоторых хронических гастритах, главным образом, локализующихся в препилорической части, в результате ослабления перистальтических сокращений околопривратниковой мускулатуры.

Задержка пищевых масс в желудке бывает при распространенных сращениях желудка с брюшной стенкой и окружающими органами, создающих механическое препятствие для сокращения желудочной мускулатуры.

Длительный пилороспазм, наблюдающийся при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при воспалительных процессах в области привратника и duodenum, при повышенной возбудимости п. vagi, при злоупотреблении курением, также ведет к замедлению эвакуации желудочного содержимого. Нередко пилороспазм наблюдается как висцеро-висцеральный рефлекс при заболеваниях других органов брюшной полости (аппендицит, холецистит).

Точно так же сопровождаются понижением эвакуаторной способности желудка органическое сужение привратника, могущее возникнуть на почве зарубцевавшейся язвы или после ожогов, или вследствие разрастающейся раковой опухоли, сдавление привратника опухолями, спайками, тяжами, расположенными вне желудка, сильное опущение желудка с перегибом привратника и возникающее при этом затруднение для продвижения пищевой кашицы через него, сужение верхней части двенадцатиперстной кишки (рубцом или опухолью).

Ускорение эвакуации имеется при так называемом зияющем привратнике, когда последний длительно или постоянно остается открытым. Это наблюдается при ахилии, так как отсутствует пилорический рефлекс, при скиррозной форме рака желудка, когда раковая инфильтрация мышцы привратника делает ее неспособной к сокращению, иногда при сращениях вокруг привратника, препятствующих сокращению ее мышцы.

Определение эвакуаторной функции желудка производится путем обычного исследования больного, исследования с помощью желудочного зонда и рентгенологического исследования желудка.

О значительном замедлении эвакуации желудочного содержимого говорит наличие у больного так называемой застойной рвоты. Видимая патологическая перистальтика желудка также свидетельствует о существовании препятствия к нормальному опорожнению желудка. Однако при сужении привратника усиленная перистальтика гипертрофированной околопривратниковой мускулатуры может преодолевать препятствие и, таким образом, обусловливать временное состояние компенсации.

Как уже было сказано, отрыжка с запахом давно съеденной пищи также является признаком замедления эвакуации желудочного содержимого. Об этом же говорит шум плеска, получаемый в желудке натощак, если только он не обусловлен постоянной гиперсекрецией.

При ускорении эвакуации желудочного содержимого клинические симптомы мало выражены. Так как при этом пища часто переходит в тонкие кишки недостаточно механически и химически обработанной, в результате могут появиться так называемые гастрогенные поносы. Ускорение эвакуации наблюдается обычно при зияющем привратнике; поэтому одновременно наблюдается большее, чем в норме, забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок и невозможность раздувания желудка воздухом, поскольку последний тотчас же переходит в двенадцатиперстную кишку.

Что касается исследования эвакуаторной функции желудка при помощи зонда, то уже при анализе желудочного содержимого, добытого после пробного завтрака, можно получить некоторое представление о ней. Об этом может говорить количество полученного содержимого и отношение объемов плотного и жидкого слоев. Как уже было сказано, при желудочной ахилии, когда эвакуация желудка ускорена, нередко вовсе не удается добыть желудочное содержимое через 45 мин после пробного завтрака.

Наилучшим способом исследования эвакуаторной функции желудка при помощи зонда является введение зонда в желудок натощак.

В норме желудок утром натощак должен быть пустым. Если же через введенный натощак зонд удается получить из желудка остатки принятой накануне или еще раньше пищи, то это говорит о резком замедлении эвакуации желудочного содержимого, зависящем обычно от органического сужения привратника. Так как, однако, даже при наличии сужения привратника получение натощак остатков пищи зависит от времени последнего приема, количества и качества ее, для получения более точных результатов необходимо, чтобы последний прием пищи происходил в строго определенное время до введения зонда и чтобы пища эта имела определенный стандартный состав. Это достигается при помощи дачи исследуемому пробного ужина.

Пробный ужин состоит из 100 г хлеба, тарелки супа, двух мясных котлет с гарниром и стакана чая. Для того чтобы в полученном натощак содержимом желудка можно было заметить остатки ужина, можно прибавлять легко заметные вещества, например, изюм, мак, ломтики моркови. Это, однако, не обязательно. Исследуемый съедает пробный ужин в 20 ч, и ровно через 12 ч, т. е. в 8 ч, вводится зонд для добывания желудочного содержимого. После приема пробного ужина исследуемый, разумеется, не должен до введения зонда ни есть, ни пить. Если у больного среди ночи была рвота, зонд все равно следует ввести, так как нахождение остатков пищи, несмотря на рвоту, тем более докажет задержку ужина в желудке. Если после введения зонда натощак ничего из желудка получить не удается, то это может произойти из-за закупорки просвета зонда плотными остатками ужина. Поэтому следует каждый раз промывать желудок, влив в него через надетую на зонд воронку 300-400 мл воды. Если в промывных водах остатков ужина не окажется, то можно сказать, что желудок действительно пуст.

Для того чтобы иметь представление о количестве задержавшейся в желудке пищи и, следовательно, о величине препятствия для опорожнения желудка, нужно, как правило, всегда производить промывание желудка, даже если удалось получить некоторое количество оставшейся пищи и без этого.

В норме желудок должен через 12 ч после приема пробного ужина быть пустым. Нахождение же через 12 ч после пробного ужина остатков его в желудочном содержимом безусловно свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Однократное нахождение остатков ужина может наблюдаться и при длительном пилороспазме, но повторное- с несомненностью говорит об органическом сужении привратника, не предрешая, однако, вопроса о доброкачественном или злокачественном характере этого сужения.

При исследовании секреторной функции желудка с помощью тонкого зонда можно одновременно определить продолжительность пребывания в желудке пробного завтрака и отсюда сделать вывод об эвакуаторной функции желудка. Для этого к жидкому пробному завтраку прибавляют несколько капель 2% раствора метиленового синего. Установив, в какой по счету пробирке исчезла синеватая окраска содержимого, можно вычислить время пребывания завтрака в желудке. Если, например, желудочное содержимое отсасывается через каждые 10 мин и в шестой пробирке жидкость уже не имеет окраски, то это означает, что пробный завтрак оставался в желудке 50 мин.

Наконец, весьма важные данные об эвакуаторной функции желудка дает рентгеноскопия. Просвечивая повторно желудок через различные промежутки времени, определяют продолжительность пребывания в желудке контрастной массы, принятой больным в начале исследования. Обычно контрастная масса оставляет желудок через 1,5-2 ч. Более раннее опорожнение желудка говорит об ускорении, а более позднее - о замедлении эвакуации. Рентгеноскопия дает возможность следить за темпом опорожнения желудка, а также приблизительно судить, какая часть контрастной массы осталась в желудке через определенное время после ее приема. Последнее позволяет получить представление о степени и характере препятствия, мешающего опорожнению желудка.

Исследование перистолической функции (тонуса) желудка. В норме пустой желудок находится в спавшемся состоянии. По мере поступления в него комков пищи он каждый раз расправляется лишь настолько, сколько нужно, чтобы плотно охватить содержащуюся в нем пищу. Таким образом расправление желудка происходит постепенно по мере увеличения его содержимого. В этой способности желудка расправляться постепенно и в каждый данный момент плотно охватывать содержащуюся в нем пищу и заключается его перистолическая функция, или, как говорят, перистола желудка. Если желудок расправляется туго и более плотно, чем в норме, охватывает содержимое, то говорят о повышении его перистолической функции. Если он, подобно вялому мешку, сразу расправляется при поступлении в него первых же комков пищи, то говорят о понижении его перистолической функции.

Перистолическая функция желудка обусловливается тонусом желудочной мускулатуры, под которым подразумевается постоянное нахождение ее в некоторой степени сокращения, а также определенное физико-химическое состояние его волокон, определяющее их нормальную упругость. В то время как околопривратниковая и привратниковая мускулатура своими перистальтическими сокращениями осуществляет эвакуаторную функцию желудка, тонус поддерживается мускулатурой дна желудка.

Таким образом, исследование перистолической функции желудка дает возможность получить представление о состоянии тонуса его мускулатуры. Если перистолическая функция повышена, то говорят о гипертонии желудка, если она понижена - о гипотонии или, при крайней степени понижения ее, об атонии желудка.

Гипотония (и атония) желудка наблюдается: при хронических гастритах в результате воспалительных изменений в мышце дна желудка; при острых и хронических инфекционных заболеваниях; при гипертиреозах (например, при базедовой болезни), при алиментарной дистрофии, тяжелых анемиях, тяжело протекающем диабете, при кахексии различного происхождения. Может встречаться гипотония желудка у лиц, постоянно вводящих в желудок большие количества пищи, особенно жидкой.

Гипертония желудка наблюдается, как правило, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях некоторых функциональных расстройств желудка (так называемых неврозов желудка), в основе которых лежит повышенная возбудимость блуждающего нерва. Иногда гипертонию желудка отмечают как проявление висцеро-висцерального рефлекса при приступах желчнокаменной болезни, при аппендиците, при заболеваниях тазовых органов.

Гипотония (и атония) желудка распознаются как при клиническом исследовании больного, так, главным образом, и при рентгенологическом исследовании желудка. Клиническими признаками гипотонии (и атонии) являются жалобы больного на ощущение полноты в подложечной области после еды, заставляющей его нередко распускать одежду, чтобы облегчить тягостное ощущение, на быструю насыщаемость после нескольких первых глотков пищи. Последняя зависит от растяжения желудка, дающего временное ощущение сытости. Отрыжка и изжога также могут служить признаком гипо- или атонии желудка. Как уже было сказано, они являются результатом понижения тонуса кардиального сфинктера, сопутствующего гипотонии всей мускулатуры дна желудка. О гипотонии и атонии желудка говорят видимые при осмотре живота контуры желудка у больных с тонкой брюшной стенкой, получение так называемого поверхностного шума плеска, в некоторых случаях небольшое замедление эвакуации желудочного содержимого, не достигающее, однако, степени настоящего застоя пищи в желудке.

Гипертония желудка обычно не вызывает у больных характерных жалоб и не сопровождается определенными объективными признаками.

Весьма важные данные для суждения о перистолической функции желудка (и, следовательно, о состоянии тонуса его мускулатуры) дает рентгенологическое исследование. Наблюдая за расправлением желудка при постепенном поступлении в него глотков контрастной массы и за характером его наполнения, можно видеть, как при пониженном тонусе желудка контрастная масса быстро падает в нижний отдел его. При этом, в противоположность норме, наполнение желудка контрастной массой происходит снизу вверх, а не наоборот. Характерны также для гипотонии (и атонии) изменения нормальной формы желудка, приобретающего вид вялого мешка с расширенной нижней частью, и больший, по сравнению с нормой, газовый пузырь. Последнее объясняется легкой податливостью потерявшей тонус мышцы желудка давлению газа.

При гипертонии желудка, наоборот, определяется медленное и постепенное расправление и наполнение желудка, малые размеры его, форма в виде рога и небольших размеров газовый пузырь.

Перспективным методом исследования моторной функции желудка является метод электрогастрографии. Этот метод основан на регистрации электрических потенциалов, возникающих в стенке желудка при его функционировании. Исследование проводится с помощью аппарата - электрогастрографа, обеспечивающего избирательную запись тех колебаний биотоков, которые возникают синхронно с ритмом перистальтики желудка. О моторной функции желудка судят по ритму сокращений и амплитуде зубцов электрогастрограммы.

Исследование пищевода и желудка:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную