Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Физические методы исследования желудка

Осмотр.

У здорового человека нормальной упитанности и с нормальной брюшной стенкой желудок при осмотре не виден. Только при значительном исхудании и при очень вялом брюшном прессе удается иногда наблюдать через брюшную стенку неясные контуры желудка, особенно при опущении его. В патологических случаях контуры желудка могут стать видимыми при расширении желудка и, следовательно, более тесном прилегании его к передней брюшной стенке, а также при тонкой, вялой брюшной стенке. Эти условия имеются при органическом сужении привратника или двенадцатиперстной кишки и при часто повторяющемся и длительном спазме привратника; в обоих случаях развивается застойное расширение желудка, а наступающее исхудание ведет к истончению брюшной стенки. При этом контуры желудка отчетливо вырисовываются на брюшной стенке в виде выпячивания, соответствующего положению и форме желудка и смещающегося вверх и вниз при выдохе и вдохе. В этих же случаях можно через брюшную стенку наблюдать и перистальтику желудка. Видно, как из левого подреберья выпячивается круглый вал, который через несколько секунд исчезает, давая место новому, появляющемуся рядом с ним. Эта смена чередующихся выпячиваний и западений продолжается в виде перистальтической волны, направляющейся из-под левой реберной дуги вниз и вправо и теряющейся в области пупка.

Патологическую перистальтику желудка можно наблюдать лишь при наличии в желудке пищи. Иногда появление видимой перистальтики возбуждается легким поколачиванием брюшной стенки в области желудка.

При диффузной раковой инфильтрации стенки желудка перистальтика может отсутствовать, несмотря на имеющееся сужение привратника.

Западение в подложечной области наблюдается при гастроптозе, являющемся часто проявлением спланхноптоза (опущения внутренностей). При этом при перкуссии подложечной области получается не тимпанический, а притуплённый или тупой звук. Западение в подложечной области наблюдается также при резком сужении пищевода, при неукротимой рвоте и при длительном голодании, так как при этих состояниях желудок продолжительное время остается пустым.

Большие опухоли желудка, особенно его передней стенки, нередко отчетливо видны через брюшную стенку, которая обычно истончена вследствие исхудания. Если опухоль не фиксирована спайками с окружающими органами или брюшной стенкой, то видны ее дыхательные перемещения.

При исследовании желудочного больного никогда не следует ограничиваться осмотром живота; необходимо также провести общий осмотр, дающий нередко ценные указания для диагностики заболевания желудка. Резкое исхудание характерно для рака желудка. Однако и язва желудка может привести к значительному исхуданию при наличии упорных рвот вследствие сужения привратника, избегания еды из-за боязни болей и постоянной бессонницы из-за ночных болей. Бледность кожи и слизистых оболочек бросается в глаза после обильного желудочного кровотечения. Она также наблюдается при незначительных, так называемых скрытых, выделениях крови с калом, если они повторяются в течение длительного времени. О значении осмотра зубов и языка уже говорилось.

Перкуссия.

Перкуссия области желудка применяется для определения величины и положения органа, а также для суждения о степени наполнения его газами. Однако, как уже было указано, топографическая перкуссия лишь в редких случаях дает возможность определить границу между желудком и кишечником. Но даже в этих случаях определение границ желудка возможно лишь при очень тихой перкуссии, лучше всего одним пальцем (по Ф. Г. Яновскому или В. П. Образцову). При соблюдении этого условия нижняя граница желудочного тимпанита определяется у взрослого мужчины средней упитанности в лежачем положении на 1-3 см выше пупка по средней линии, верхняя - на VI ребре по левой срединноключичной линии, левая - по левой передней подмышечной линии, а правая - по правой парастернальной линии. При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита может сместиться вправо, заходя иногда кнаружи от правой срединноключичной линии (симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита смещается вправо и в то же время поднимается кверху. Тогда на правой реберной дуге на участке между передней срединной и правой срединноключичной линиями, а также на 4-5 см кверху от реберной дуги появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление тимпанита в этой области, где обычно выслушивается тупой звук от печени («исчезновение печеночной тупости»), наблюдается нередко при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выхождением газа в брюшную полость.

Аускультация.

Выслушивание возникающих в желудке звуков применяется при вызывании «шума плеска». Вызывание шума плеска легче всего удается в лежачем положении больного при помощи быстрых коротких ударов четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Шум плеска в желудке может быть вызван лишь в том случае, когда в желудке содержатся и газ, и жидкость, причем газ расположен впереди жидкости, ближе к брюшной стенке. Тогда при толчках в брюшную стенку передняя стенка желудка, отделенная газом от жидкости, ударяется о ее поверхность, отчего и получается шум плеска.

Шум плеска приобретает диагностическое значение, если он вызывается в такое время, когда жидкости в желудке не должно быть, например, спустя долгое время после еды (не ранее чем через 7 час или натощак. В этих случаях наличие в желудке жидкости, обнаруживаемое шумом плеска, говорит либо о нарушении перехода содержимого желудка в кишечник (например, при сужении привратника), либо о слишком обильном и длительном выделении желудочного сока после еды или ненормальном выделении его натощак.

Однако отсутствие шума плеска не говорит еще против этих патологических состояний, так как возможность вызывания шума плеска зависит также от степени напряжения мышцы желудка и мышц передней брюшной стенки. Чем больше они напряжены, тем труднее вызвать шум плеска. Ввиду этого при вызывании шума плеска следует, как и при пальпации живота, принять все меры к наиболее полному расслаблению мышц брюшного пресса.

На основании сказанного невозможность вызывания шума плеска даже при несомненном наличии в желудке газов и жидкости может быть обусловлена: сильным напряжением брюшной стенки; повышенным тонусом желудочной мускулатуры; пониженной секрецией желудка; перигастритическими спайками, препятствующими быстрым перемещениям передней стенки желудка. С другой стороны появление шума плеска даже при самых слабых толчках по брюшной стенке (так называемый «поверхностный шум плеска») говорит о пониженном тонусе желудочной мускулатуры. Об использовании шума плеска для определения нижней границы желудка будет сказано ниже.

Пальпация.

При исследовании физических свойств желудка важнейшим методом является пальпация. При помощи ее удается во многих случаях определить положение и величину желудка, свойства его стенки, наличие болезненности, а также прощупать опухоли желудка.

Пальпаторное исследование желудка производится описанным выше методом глубокой скользящей пальпации, по В. П. Образцову. Хотя она применяется, как правило, в лежачем положении больного, все же следует пальпировать и в стоячем положении, несмотря на большее напряжение при этом брюшной стенки, так как только в этом положении удается прощу-: пать малую кривизну и высоко расположенные опухоли привратника.

Дыхательная подвижность желудка невелика, особенно в патологических условиях. Поэтому, прижимая желудок пальпирующими пальцами к задней стенке брюшной полости, следует скользить пальцами по его поверхности, не полагаясь на его собственные движения. Поданным Н. Д. Стражеско, глубокая скользящая пальпация позволяет прощупать у нормальных людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев, привратник - в 20-25%, а при опущении желудка удается нередко прощупать и малую кривизну.

Большую кривизну желудка следует искать по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка. Постепенно погружая во время выдоха концы полусогнутых пальцев правой руки вглубь брюшной полости, доходят до позвоночника и, скользя по нему вверх и вниз, стараются найти большую кривизну. Она прощупывается в виде идущего поперечно по позвоночнику валика. Если валик не прощупывается, перемещают пальцы то выше, то ниже и каждый раз проделывают то же самое, пока большая кривизна не будет обнаружена. При гастроптозе она может оказаться ниже пупка. Тем же способом, но несколько выше прощупывается при опущении желудка и малая кривизна, которая также Представляется в виде валика, проходящего поперечно по позвоночнику.

Иногда за большую кривизну ошибочно принимается поперечная ободочная кишка, проходящая непосредственно ниже большой кривизны в том же направлении. О признаках, позволяющих отличить большую кривизну желудка от colon transversum, будет сказано ниже.

Правильность прощупывания большой кривизны проверяется тем, что положение найденного валика совпадает с положением нижней границы желудка, определяемым другими способами.

Привратник обычно находят в треугольном пространстве, образуемом нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. Так как привратник имеет несколько косое направление снизу слева вверх и вправо, ощупывающие пальцы движутся, согласно правилам глубокой скользящей пальпации, в перпендикулярном ему направлении, т. е. слева сверху вниз и вправо. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который, соответственно меняющимся фазам сокращения и расслабления его мускулатуры, то вдруг становится в течение 40-50 сек плотным и вполне отчетливым, то вдруг расслабляется и почти не прощупывается приблизительно столько же времени. При перекатывании привратника под пальцами иногда слышно слабое урчание, напоминающее мышиный писк (В. П. Образцов).

Если привратник длительное время остается плотным, так что не удается дождаться периода его расслабления, то это указывает на спастическое его сокращение (пилороспазм).

Иногда такое уплотнение привратника ошибочно принимается за раковую инфильтрацию. Однако этой ошибки можно избежать на основании следующих признаков:

  1. если имеется пилороспазм, то при терпеливой пальпации можно все же дождаться расслабления привратника и исчезновения его под пальпирующими пальцами, чего не бывает при раковой инфильтрации;
  2. при пилороспазме поверхность привратника гладкая, ровная, а при опухоли, как правило, бугристая;
  3. при пилороспазме пальпация привратника большей частью безболезненна, при раковой инфильтрации она обычно причиняет боль.

Подвижность привратника, как пассивная, так и дыхательная, в норме невелика и не превосходит 2-3 см вверх и вниз.

Пальпация желудка (по Образцову) дает возможность прощупывать опухоли желудка даже небольших размеров. Лучше всего прощупываются опухоли привратника, большой кривизны и передней стенки желудка. Опухоли кардии ввиду высокого их расположения обычно не прощупываются. Опухоли малой кривизны доступны ощупыванию лишь при сильном опущении желудка и лучше в стоячем положении больного.

Дыхательная подвижность опухолей желудка невелика. Степень пассивной подвижности их зависит от того, сращены они или не сращены с окружающими органами и передней брюшной стенкой. Значительной пассивной подвижностью нередко обладают опухоли привратника благодаря растяжению его связок под влиянием тяжести опухоли. Однако эта подвижность уменьшается или вовсе исчезает, если опухоль срастается с окружающими органами.

От опухоли печени желудочная опухоль отличается рядом признаков. Если край печени прощупывается выше опухоли, то последняя исходит из желудка, если ниже - из печени. Над опухолями печени перкуссия дает тупой звук, а над опухолью желудка - притупленно-тимпанический. После смещения опухоли во время вдоха вниз она может быть удержана при выдохе в этом положении, если исходит из желудка; если же из печени, то она во время выдоха выскальзывает из-под пальцев и смещается кверху вместе с печенью. Наиболее точные данные о локализации опухоли дает рентгенологическое исследование.

О диагностическом значении определяемых пальпацией резистентности брюшной стенки и мышечного напряжения ее в области желудка было сказано выше.

При язве желудка описаны некоторые специальные точки, надавливание в области которых вызывает болезненность. К ним относятся:

  1. точки Боаса в области X, XI и XII грудных позвонков; надавливание слева от тел этих позвонков вызывает боль при язве малой кривизны желудка, а справа от них - при язве привратника и двенадцатиперстной кишки;
  2. точки Опенховского в области остистых отростков VII-X грудных позвонков;
  3. точка Гербста в области поперечных отростков III поясничного позвонка. Следует, однако, заметить, что диагностическое значение этих точек невелико; отсутствие их никоим образом не исключает диагноза язвы желудка.

Если очень легко поколачивать перкуссионным молоточком либо мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки по животу, то в тех местах, которые соответствуют местоположению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ощущается болезненность. Этот признак (симптом Менделя) лучше всего обнаруживается при сравнительном поколачиванни на симметричных местах обеих половин живота. Причиной болезненности является раздражение чувствительных нервов париетальной брюшины соответственно локализации язвы.

Определение положения нижней границы желудка. Это определение имеет важное значение, так как позволяет диагностировать расширение желудка или опущение его. Наиболее наглядным и поэтому наиболее точным методом определения положения нижней границы желудка является рентгенологический. Однако этот метод не всегда доступен. Поэтому у постели больного применяются другие способы определения нижней границы желудка.

Перкуторный метод заключается в разграничении области низкого тимпанического звука желудка от области высокого тимпанита кишок. Как было указано выше, метод этот лишь изредка дает желаемые результаты. Лучшие результаты получаются при непосредственной перкуссии одним пальцем, по Образцову .или Яновскому.

Перкуссия нижней части желудка после приема исследуемым воды. Больному дают натощак 1-2 стакана теплой воды. Если после этого слабо перкутировать живот (лучше всего в стоячем положении больного), то в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка, определяется тупость полулунной формы, нижний край которой и соответствует большой кривизне желудка. Этот способ не всегда, однако, дает точный результат, а во многих случаях, несмотря на большое количество выпитой воды, тупость все же не определяется.

Метод пальпации большой кривизны. Этот способ весьма точен, однако, как было сказано выше, пальпация большой кривизны удается у 50-60% здоровых людей, а в патологических случаях иногда и реже.

Метод пальпаторной аускультации. На брюшную стенку по средней линии или несколько слева от нее на 3-4 см выше пупка ставится стетоскоп, к которому прикладывается ухо исследующего. Одновременно пальцем производятся легкие трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляющиеся от стетоскопа. Пока палец передвигается в зоне, соответствующей местоположению желудка, в стетоскоп слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выходит за пределы зоны желудка. Этот способ весьма заманчив по своей простоте, но нередко дает неверные результаты.

Метод перкуторной пальпации, по В. П. Образцову, является самым точным и в то же время самым простым и доступным у постели больного. Он заключается в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. В случае, если вызвать шум плеска на удается, следует дать больному выпить стакан воды. Для того чтобы имеющийся в желудке газ расположился впереди жидкости, что необходимо для получения шума плеска, следует надавливать локтевым краем кисти левой руки на область мечевидного отростка. Благодаря этому газ, ниходящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается впереди жидкости между ней и передней стенкой желудка. То же самое получается, если больной немного выпятит живот, так как опускающаяся при этом диафрагма вытесняет воздух из верхних отделов желудка в нижние. (Сильно выпячивать живот больной не должен, так как при этом напрягается брюшная стенка, что затрудняет вызывание шума плеска).

Шум плеска вызывается быстрым поколачиванием четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. Постепенно, шаг за шагом продвигают пальцы, начиная с подложечной области, вниз, каждый раз вызывая шум плеска. Там, где шум плеска прекращается, и находится нижняя граница желудка. Этим методом у здорового мужчины средней упитанности и правильного телосложения при умеренном наполнении желудка нижняя граница его определяется приблизительно на 3-4 см выше пупка по средней линии, а у женщин - на 1-2 см ниже, чем у мужчин.

Однако положение нижней границы желудка меняется и в норме в зависимости от ряда факторов (упитанность, степень наполнения желудка и кишечника, уровень внутрибрюшного давления и т. п.); поэтому изменение положения нижней границы приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно достаточно выражено.

Низкое стояние нижней границы желудка указывает либо на расширение желудка, либо на гастроптоз. Отличить расширение желудка от гастроптоза можно ю следующим признакам: прн гастроптозе нередко наблюдается и спланхноптоз; при гастроптозе имеется западение в подложечной области; перкуссия в этом месте дает притуплённый или тупой звук; при гастроптозе нередко удается, особенно в стоячем положении юльного, прощупать малую кривизну желудка; гастроптоз часто вызывает боли, особенно в стоячем положении больного; боли эти исчезают при ношении набрюшника, способствующего поднятию опущенного желудка.

Исследование пищевода и желудка:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную