Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Изучение белковой функции печени

Печень играет значительную роль в регуляции белкового обмена. В ней синтезируются белки плазмы: альбумин, а-глобулины и, по-видимому, в-глобулины, фибриноген, протромбин.

Одной из важнейших функций печени в отношении белкового обмена является образование мочевины (уреогенез) из аминокислот, доставляемых в печень из кишечника с кровью по воротной вене. Образование мочевины в печени заключается в дезаминировании аминокислот путем отщепления от них аммиака, из которого путем присоединения углекислоты образуется мочевина.

Альбумины поддерживают осмотическое давление, связывают и транспортируют гидрофильные вещества, в том числе билирубин и уробилин. Глобулины, вырабатывающиеся в основном в ретикулоэндотелиальной системе, подразделяются на отдельные подфракции: а1-, а2-, в- и у-глобулины. Глобулины аир являются носителями липидов крови и гликопротеидов; а-глобулины транспортируют растворимые в жирах витамины, гормоны и медь; в-глобулины транспортируют железо, фосфолипиды, витамины и гормоны;  у-глобулины являются носителями антител. Фибриноген и протромбин участвуют в процессе свертывания крови.

1. Определение количества общего белка в сыворотке крови. Для определения общего белка в сыворотке крови предложены различные методы. Одним из наиболее часто применяемых методов является метод рефрактометрии. Для этого применяется аппарат - рефрактометр, устройство которого основано на изменении угла преломления луча света в зависимости от количественного содержания белка в исследуемой жидкости. Пересчет показателя рефрактометра на количество белка производят по специальной таблице.

У здорового человека содержание общего белка в сыворотке колеблется в пределах 6-8 г%, альбуминов - 4,6-6,5 г%, глобулинов - 1,2- 2,3 г%, фибриногена - 0,2-0,4 г%. Альбуминово-глобулиновый коэффициент (А/Г) колеблется в пределах 1,5-2,4.

2. Определение белковых фракций методом электрофореза на бумаге. Принцип этого метода заключается в следующем. При пропускании электрического тока в специальной камере через бумажную ленту, смоченную электролитом, с нанесенной на ней каплей сыворотки или плазмы, происходит разделение белковых фракций в зависимости от разницы их электрического потенциала и величины белковых молекул. При помощи этого метода можно определить в сыворотке и плазме крови количество альбуминов, at-, а2-, (3- и у-глобулинов, а в плазме также и фибриноген.

У здорового человека относительное содержание белковых фракций при определении их методом электрофореза на бумаге, следующее: альбумины- 55-65%, а1-глобулины 3-6%, а2-глобулины 7-10%, в-глобулины - 7-12%, у-глобулины - 13-19%.

При заболеваниях печени общее количество белка мало изменяется. Лишь при длительных хронических заболеваниях, особенно при циррозе печени, наблюдается гипопротеинемия (снижение общего количества белка). При воспалительных заболеваниях печени - гепатитах - отмечается умеренное уменьшение количества альбуминов, увеличение у-глобулинов. При циррозе печени отмечается значительное снижение количества альбуминов и выраженное увеличение у-глобулинов. При механической желтухе имеет место уменьшение количества альбуминов и умеренное увеличение a2-, в- и у-глобулинов.

3. Определение содержания в крови фибриногена и протромбина, которое обычно бывает понижено при поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз печени), особенно острых. При этих поражениях содержание протромбина в крови может уменьшиться и не увеличивается и после введения витамина К (который в норме способствует синтезу протромбина в печени), при механической желтухе уровень протромбина в крови повышается после введения витамина К.

4. Осадочные пробы. К ним относятся проба Таката-Ара (фуксинсулемовая проба), формоловая проба, коагуляционная проба Вельтмана, тимоловая проба и некоторые другие. Сущность этих проб заключается в том, что у больных с поражением паренхимы печени при прибавлении к сыворотке крови определенных веществ происходит помутнение сыворотки, чего не бывает у здоровых людей. Причиной этого помутнения является нарушение нормального взаимоотношения между мелкодисперсными и грубодисперсными белками крови в результате нарушения функции печени в отношении белкового обмена. Методики этих проб описываются в специальных руководствах по лабораторной технике.

Для исследования функции печени в отношении липоидного обмена определяют количество в крови холестерина. В норме оно равно 160-200 мг%. При механической желтухе количество холестерина остается нормальным или даже повышается, при паренхиматозной - нередко понижается, поскольку паренхима печени играет большую роль в синтезе холестерина.

Роль печени в липоидном обмене не ограничивается синтезом холестерина. В печени происходит разложение и выделение холестерина, а также синтез фосфолипидов и нейтрального жира. 60-75% холестерина в крови находится в виде эстеров, остальной холестерин находится в свободном состоянии. Поэтому для суждения о роли печени в липоидном обмене имеет значение не только определение общего количества холестерина, но и раздельное определение свободного и эстерифицированного холестерина. Следует также отметить, что большинство липидов находится в крови в составе белково-липидных комплексов. К их числу относятся липопротеидные фракции, количественное соотношение которых определяется методом электрофореза. Липопротеиды синтезируются в печени, а затем печеночными клетками выделяются в кровь. При заболеваниях печени уменьшается процент эстерифицированного холестерина и иногда изменяются соотношения липопротеидных фракций. Однако нарушение жирового обмена наблюдается лишь при тяжелых диффузных поражениях печени, и поскольку определение показателей жирового обмена сложно, оно не нашло широкого применения в клинике.

Для исследования обезвреживающей функции печени большое распространение получила проба Квика-Пытеля. Она основана на том, что в нормальной печени из бензойной кислоты и аминокислоты - гликоколя - синтезируется гиппуровая кислота. Производится проба следующим образом. Утром в день пробы больной съедает завтрак (100 г хлеба с маслом и стакан чая с сахаром). Через час он опорожняет мочевой пузырь до отказа и выпивает 6 г натрия бензоата в полустакане воды. Затем собирается вся моча, выделенная больным в течение 4 ч (все это время больной не пьет). Измеряют количество выделенной мочи и, если ее оказывается больше 150 мл, прибавляют несколько капель ледяной уксусной кислоты и выпаривают до объема 150 мл. После этого мочу переливают в химический стаканчик, прибавляют NaCl из расчета 30 г на каждые 100 мл мочи и нагревают до полного растворения соли. После охлаждения до 15-20° С добавляют 1-2 мл децинормального раствора H2S04, в результате чего выпадают кристаллы гиппуровой кислоты. Для ускорения кристаллизации жидкость помешивают. Затем мочу охлаждают на льду или в холодной воде и фильтруют через маленький фильтр. Осадок промывают до тех пор, пока промывная вода полностью не освобождается от H2S04, что доказывается пробой с ВаС12. Воронку с фильтром опускают в тот же стакан, в котором происходит осаждение гиппуровой кислоты, и наливают туда 100 мл горячей воды, приливая ее пипеткой по стенке, чтобы весь осадок растворился. После этого титруют горячим полунормальным раствором едкого натра, прибавив в качестве индикатора несколько капель раствора фенолфталеина.

Расчет производится следующим образом. 1 мл 0,5-нормального раствора едкого натра эквивалентен 1 мл 0,5-нормального раствора натрия бензоата, а 1 мл последнего соответствует 0,072 г гиппуровой кислоты. Следовательно, количество миллилитров 0,5-нормального раствора едкого натра, умноженное на 0,072, показывает количество гиппуровой кислоты в граммах. Так как в 150 жл воды остаются нерастворенными 0,15 г гиппуровой кислоты, следует эту цифру прибавить к вычисленному количеству гиппуровой кислоты. В норме у здорового человека, принявшего 6 г натрия бензоата, за 4 ч выделяется 3-3,5 г гиппуровой кислоты. Если ее выделяется меньше, то это указывает на понижение синтетической (обезвреживающей) функции печени.

Если моча содержит белок, ее следует предварительно освободить от него.

Для исследования экскреторной функции печени применяются пробы с нагрузкой билирубином и различными красками, которые адсорбируются в печени и выделяются с желчью в двенадцатиперстную кишку.

Билирубиновая проба (по Бергману и Эльботу).

Исследуемому вводят внутривенно 0,15 г билирубина в 10 см3 раствора соды и через 3 ч исследуют кровь на содержание билирубина. В норме уровень билирубина в крови остается нормальным. При некоторых заболеваниях печени обнаруживается гипербилирубинемия, что является показателем понижения способности печеночных клеток выделять билирубин из крови. Эта проба позволяет обнаружить нарушение этой функции печени и в тех случаях, когда уровень билирубина в крови без нагрузки им оказывается нормальным.

Для изучения водорегулирующей функции печени применяется проба с водной нагрузкой. Больной получает в течение 6 ч 900 мл слабого чая (по 150 мл через каждый час). Перед каждым приемом жидкости он опорожняет мочевой пузырь. Определяется суммарный диурез. У здорового человека выпитая жидкость выделяется за 6 ч. Задержка жидкости указывает на поражение печени, если исключены сердечная или почечная недостаточность.

Ферментативная активность печени изучается путем определения активности различных ферментов в сыворотке крови. Для этого используются колориметрический и спектрофотометрический методы. Эти методы описаны в специальных руководствах по лабораторным исследованиям.

Важное диагностическое значение при заболеваниях печени имеет повышение активности клеточных ферментов - трансаминаз (аминотрансфераз) и альдолазы. Из трансаминаз наибольшее значение приобретает определение активности глютаминощавелевоуксусной и глютаминопировиноградной трансаминаз.

В норме активность глютаминощавелевоуксусной трансаминазы колеблется в пределах от 12 до 40 единиц (в среднем 25 единиц), глютаминопировиноградной трансаминазы - от 10 до 36 единиц (в среднем 21 единица), альдолазы - от,5 до 8 единиц.

Трансаминазы и альдолаза в большом количестве содержатся в печеночных клетках и в сердечной мышце. При поражениях этих органов (гепатит, инфаркт миокарда) эти ферменты в значительном количестве поступают в кровь. Так, при болезни Боткина еще до появления желтухи, а также при безжелтушной форме заболевания значительно повышается активность трансаминаз и альдолазы. При механической и гемолитической желтухах активность этих ферментов нормальна или незначительно повышена.

Пункция печени.

Для более детального изучения изменений в паренхиме печени при ее заболеваниях производится пункция печени с последующим цитологическим исследованием печеночного пунктата. Особенную ценность этот метод приобретает для диагностики рака печени. Однако в связи с возможными осложнениями (кровотечение, инфицирование, прокол желчного пузыря и др.) пункция показана лишь в тех случаях, когда возникает значительное затруднение в установлении точного диагноза.

Прокол печени проводится иглой для внутривенных вливаний, надетой на стерильный и обезвоженный двух-пятиграммовый шприц. Предварительно путем тщательной пальпации печени определяют место прокола. Если печень изменена диффузно, прокол делают в любом месте органа, если же подозреваются изменения лишь в определенном месте, прокол делают в этом участке. В случаях, когда печень не выступает из-под реберной дуги или выступает незначительно, прокол делают в IX-X межреберье по правой средней подмышечной линии.

Иглу извлекают при появлении в шприце первых капель крови. Содержимое иглы выдувают поршнем шприца на предметные стекла и делают мазки. Мазки окрашивают по Романовскому, исследуют под микроскопом.

Для получения кусочка ткани производится пункционная биопсия печени с помощью иглы Менгини, длиной 7 см и диаметром 1,2 мм, со специальным стержнем, выполняющим роль клапана. Игла через резиновую трубку соединяется с 10-граммовым шприцом, содержащим 3 мг физиологического раствора. Физиологический раствор помогает более легко получить ткань печени, а игла обеспечивает получение цилиндрического кусочка.

При гепатите и циррозе в мазках обнаруживаются дистрофические изменения в печеночных клетках, наличие элементов мезенхимы; при раке печени - атипичные раковые клетки.

Лапароскопия печени. Важным методом исследования в диагностике заболеваний печени и желчных путей является метод лапароскопии - осмотр брюшной полости и находящихся в ней органов. Для проведения лапароскопии применяется специальный аппарат - лапароскоп, который вводится в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума. Через оптическую трубку лапароскопа производится осмотр и фотографирование органов брюшной полости. Осмотр печени позволяет судить о ее размерах, окраске, характере поверхности, состоянии переднего края и консистенции. Через лапароскоп можно производить пункционную биопсию печени.

Скеннирование печени. В последнее время в клиническою практику начали внедряться радиоизотопные методы исследования различных органов. Одним из этих методов является метод скеннирования - автоматической топографической регистрации уровня радиоактивности в различных точках исследуемого объекта.

Аппарат для скеннирования - скеннер - представляет собой высокочувствительный гамма-топограф. Основными его узлами являются: сцинтилляционный датчик, регистрирующий гамма-излучения; детектор, преобразующий радиоактивное излучение в энергию электрических импульсов, автоматически передвигающийся по определенной траектории над объектом исследования; регистрирующее устройство, которое дает штриховое изображение объекта исследования.

Скеннирование печени осуществляется при помощи раствора красителя - бенгальской розы, меченного йодом-131, или коллоидного раствора изотопа золота-198. Бенгальская роза избирательно накапливается в клетках паренхимы печени, а затем выделяется желчью в кишечник; золото-198 в основном накапливается в купферовских клетках печени, из которых оно практически не выводится. Один из указанных растворов вводят внутривенно в дозе 200 мккюри и через 15-25 мин начинают исследование.

В норме на скеннограмме печень не выходит из-под реберной дуги, ее контуры ровные и конфигурация не изменена, распределение штриховки равномерное, менее интенсивное у краев печени, так как уровень радиоактивности над ними меньше, чем в центре.

При заболеваниях печени на скеннограмме отмечаются изменения границ печени, диффузное ослабление штриховки (при хронических гепатитах), неодинаковая ее интенсивность (при циррозах печени), отсутствие штриховки в отдельных участках в результате дефекта поглощения радиоактивного индикатора (рак, эхинококк, абсцесс и др.).

Функциональное исследование печени:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную