Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование печени и желчных путей
Опрос больного

Главнейшими жалобами, предъявляемыми больными при различных заболеваниях печени и желчных путей, являются жалобы на боли, диспепсические явления, неприятные ощущения, связанные с нарушениями со стороны центральной нервной системы, и кожный зуд.

Боли. Боли не являются обязательным симптомом всякого заболевания печени и желчных путей. Такие, например, тяжелые заболевания, как рак, сифилис или эхинококк печени, рак желчного пузыря, закупорка общего желчного протока могут протекать без каких-либо болевых ощущений.

Как и другие внутренние органы, печень и желчные пути не обладают болевой чувствительностью, аналогичной болевой чувствительности кожи. Однако при некоторых патологических процессах во внутренних органах, в том числе и в печени, больные могут испытывать весьма интенсивные боли. Возникновению этих болей способствуют особые, так называемые адекватные раздражения тех нервных образований, которые заложены в стенках самих органов. Такими адекватными раздражителями для полых органов с гладкой мускулатурой являются спастическое сокращение их мышц или чрезмерное растяжение их стенки, а для паренхиматозных органов - раздражение их брюшинного покрова либо в результате воспаления, либо вследствие сильного и быстро наступающего растяжения этого покрова.

Путями, проводящими раздражения с внутренних органов к цереброспинальной нервной системе, являются центростремительные волокна симпатических и парасимпатических нервов, а для некоторых органов - и волокна цереброспинальной нервной системы. Для печени и желчного пузыря, например, таковыми являются волокна п. phrenicus. Через rami communicantes anteriores раздражения, притекающие из внутренних органов, вступают в соответствующий сегмент спинного мозга, а оттуда через боковые столбы и tractus spinothalamicus - в зрительный бугор (thalamus opticus), который считают центром болевых ощущений. Если указанные раздражения, притекающие из внутренних органов, обладают достаточной интенсивностью и длительно поступают в соответствующий сегмент спинного мозга, то этот сегмент оказывается в состоянии постоянного возбуждения. Поэтому возникают рефлекторным путем изменения чувствительности кожи и тонуса мускулатуры тех участков тела, откуда в этот же сегмент вступают чувствительные нервы и куда из этого сегмента направляются двигательные волокна (так называемые висцеросенсорные и висцеро-моторные рефлексы). Так как, далее, центростремительные вегетативные и цереброспинальные волокна, проводящие раздражения из внутренних органов, связаны анастомозами и с другими соседними нервными стволами, раздражения могут переходить и на последние. Таким образом, изменения чувствительности кожи могут наблюдаться и на отдалении от заболевшего органа.

Боли при заболеваниях печени и желчных путей могут возникать:

  1. при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит) или желчный пузырь (перихолецистит), как остром, так и хроническом;
  2. при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению ею брюшинного покрова (так называемой глиссоновой капсулы);
  3. при спастических сокращениях мускулатуры желчного пузыря (а также крупных желчных ходов);
  4. при значительном растяжении желчного пузыря.

Перигепатит и перихолецистит возникают, главным образом, вследствие перехода воспалительного процесса на покрывающую печень или желчный пузырь брюшину с самой печени и желчного пузыря или с других органов брюшной полости. При остром перигепатите и перихолецистите как самопроизвольная, так и пальпаторная болезненность локализуется в правом подреберье. Боль довольно интенсивна, иногда имеет стреляющий характер и при перихолецистите нередко отдает в правое плечо, правую лопатку, иногда в правую половину межлопаточной области. Боль усиливается при дыхании и при давлении на область правого подреберья, а также при постукивании по правой реберной дуге. При хроническом перигепатите или при перихолецистите боль менее интенсивна и имеет тупой, ноющий характер. Если имеются сращения между печенью или желчным пузырем и соседними органами, то боль может усиливаться при поворачивании больного с одного бока на другой, при сгибании туловища назад, гребле, натуживании, подъеме тяжести и т. д.

Быстрое увеличение печени, ведущее к растяжению глиссоновой капсулы и возникновению вследствие этого боли, наблюдается, главным образом, при застое в ней венозной крови вследствие недостаточности сердца (застойная печень). Об особенностях боли при застойной печени мы уже говорили.

Боли вследствие спастического сокращения мышцы желчного пузыря (а также крупных желчных протоков) наблюдаются чаще всего при закупорке желчных протоков камнями (желчнокаменная колика). Они также могут наблюдаться при остром холецистите и при нарушении необходимой для нормального продвижения желчи в кишечник правильной координации между сокращениями мышц желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров (боли вследствие дискинезии желчных путей).

Боли при желчнокаменной колике наступают в виде приступа, чаще всего внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий и мучительный характер. Часто приступы возникают ночью. Иногда моментами, провоцирующими приступ, являются переедание (особенно жирная и острая пища), тряская езда, душевные переживания. У женщин приступы желчнокаменной колики нередко наступают перед или вначале менструации, во время беременности, особенно во второй ее половине, или в послеродовом периоде. Приступы часто сопровождаются рвотой, возникающей по механизму висцеро-висцерального рефлекса. Длительность приступа - от нескольких часов до нескольких дней.

Частое повторение приступов, сопровождение их ознобом и повышением температуры, а также ноющая боль в области желчного пузыря в периоды между приступами указывают на наличие холецистита.

Боль локализуется при этом в правом подреберье, а иногда в подложечной области и иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую половину межлопаточной области, иногда в правую руку. В очень редких случаях боль может отдавать в левую верхнюю половину живота и в левое плечо. При пальпаторном исследовании болевой чувствительности находят так называемую пузырную болевую точку в углу между правой реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота или у переднего края правого XI ребра. Далее находят зону болезненной чувствительности кожи в области IX-X-XI межреберных промежутков справа. Боль также ощущается при надавливании в так называемой точке диафрагмального нерва, расположенной на шее справа между обеими ножками m. sternocleidomastoideus (симптом Георгиевского). Пальпаторная болезненность обнаруживается в холедохопанкреатической зоне, расположенной несколько выше пупка справа от средней линии тела. Сзади болевые точки обнаруживаются несколько ниже правого угла лопатки, в области правого надплечья, а также вдоль остистых отростков Vlll-XI грудных позвонков. Помимо приступа желчнокаменной колики эти болевые точки и зоны выявляются также при остром холецистите; они менее выражены при хроническом холецистите.

Причиной болей при приступе желчнокаменной колики или при остром холецистите является спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря и крупных желчных протоков. Эти сокращения возникают рефлекторно вследствие раздражения заложенных в стенках желчного пузыря и протоков нервных образований камнем, воспалительным процессом, а также вследствие растяжения стенок в результате застоя содержимого. Указанная выше иррадиация болей объясняется тем, что раздражения проводятся из желчного пузыря по центростремительным волокнам, входящим в состав блуждающего и симпатического нервов, а также по чувствительным волокнам диафрагмального нерва. Последний отдает на шее веточки симпатическим узлам. Симпатический нерв брюшной полости: (п. splanchnicus), в составе которого проходят центростремительные волокна из желчных путей, отходит от грудных узлов симпатического ствола, связанного посредством rami communicantes со спинальными нервами от D VI до LIII. Иррадиация болей в подложечную область объясняется тем, что п. splanchnicus проходит через солнечное сплетение. Что касается редкой иррадиации болей в левую верхнюю половину живота, то в некоторых случаях это объясняется одновременным воспалительным процессом в поджелудочной железе (панкреатит) или ее выводном протоке.

Как уже было сказано, боли, напоминающие желчнокаменную колику могут возникать и при так называемой дискинезии желчных путей. В норме под влиянием импульсов, притекающих по п. vagus, происходит сокращение мышц желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, находящегося в месте впадения общего желчного протока в duodenum. Это способствует нормальному продвижению желчи в кишку. При чрезмерном возбуждении п. vagi эта координация между мышечной деятельностью желчного пузыря и сфинктера Одди нарушается. Тогда может наступить одновременное сокращение как мускулатуры желчного пузыря, так и сфинктера. В результате возникают застой желчи в желчных путях и нарушение опорожнения желчного пузыря, что вызывает рефлекторно судорожное сокращение его мускулатуры. Это нарушение координации между сокращениями желчного пузыря и сфинктера называется дискинезией желчных путей, а возникающие при этом боли - дискинетическими. Причиной чрезмерного возбуждения п. vagi являются рефлекторное раздражение его, исходящее из болезненных очагов в брюшной полости (аппендицит, заболевание тазовых органов и др.), а иногда и различные эмоциональные нарушения.

Особенности, позволяющие отличить дискинетические боли от болей при желчнокаменной колике и при холецистите, заключаются в том, что дискинетические боли

  1. не связаны с приемом пищи и качеством ее;
  2. длятся обычно в течение минут, в то время как при желчнокаменной колике и холецистите боли длятся часами и днями;
  3. не сопровождаются ознобом, повышением температуры и другими признаками воспаления (лейкоцитоз, ускорение РОЭ и т. п.);
  4. после приступа дискинетических болей больной не ощущает никаких спонтанных или пальпаторных болей в области печени и желчного пузыря.

Боли от растяжения желчного пузыря возникают лишь в том случае, когда растяжение это развивается сравнительно быстро (например, при застое желчи в желчном пузыре вследствие перегибов желчных протоков). Они менее интенсивны, чем при желчнокаменной колике, и имеют ноющий характер. Временами они могут усиливаться вследствие присоединяющихся спастических сокращений мускулатуры пузыря. Локализация их такая же, как и при желчнокаменной колике, но характерная иррадиация менее выражена.

Диспепсические жалобы. При болезнях печени и желчных путей больные предъявляют жалобы на понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжки, тошноты, рвоты, запоры или поносы. Эти явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом. В других случаях они представляются результатом нарушения секреторной и эвакуаторной функции желудка; эти нарушения возникают по механизму висцеро-висцерального рефлекса. В отличие от рвот при желудочных заболеваниях при желчнокаменной колике рвота обычно не облегчает боли.

Рвота кровью, как и примесь крови к испражнениям может наблюдаться при застое крови в системе воротной вены.

Нарушение общего состояния. Эти нарушения в особенности со стороны центральной нервной системы, наступают при понижении или выпадении отдельных функций печени, и, главным образом, обезвреживающей функции. Последняя, как известно, заключается в обезвреживании ядовитых веществ, образующихся при гниении белков в толстой кишке и поступающих в печень через воротную вену. Ряд нерезко выраженных явлений интоксикации (раздражительность, головные боли, легкая утомляемость) отмечается при многих хронических заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы и др.). Резкая степень интоксикации, называемая гепатаргией, наступает в конечных стадиях тяжелых заболеваний печени (рак, острая дистрофия печени). Она выражается в общей слабости, раздражительности, головных болях, упорной бессонице или, наоборот, сонливости, беспокойстве, бреде, судорогах и т. п. и может закончиться печеночной комой (coma hepatica), во время которой больной погибает в бессознательном состоянии.

Кожный зуд наблюдается при некоторых формах желтухи, но может изредка встречаться и без нее. Иногда он достигает значительной степени, лишая больного сна; расчесы могут инфицироваться, что обусловливает различные заболевания кожи. Причиной зуда, видимо, является задержка в крови при заболеваниях печени продуктов обмена, которые, откладываясь в коже, раздражают заложенные в ней чувствительные нервные окончания.

Природа этих продуктов в точности не выяснена. Предполагают, что этими продуктами являются желчные кислоты. Однако соответствия между количеством желчных кислот в крови и интенсивностью зуда не отмечено. Возможно, что зуд вызывается также поступлением в кровь с последующим откладыванием в коже некоторых ядовитых продуктов кишечного гниения, не подвергающихся обезвреживанию в больной печени.

Исследование печени и желчных путей:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную