Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Физические методы исследования печени и желчного пузыря

Осмотр.

Печень и желчный пузырь нормальных размеров при осмотре области правого подреберья не видны. Лишь при значительном увеличении и опущении печень может стать видимой через брюшную стенку. Этому способствуют резкая степень увеличения и опущения печени, обезображивание ее, значительная степень исхудания больного и истончения его брюшной стенки. Перечисленные факторы встречаются обычно:

  1. при раке печени, когда печень может быть значительно увеличена, иногда деформирована, а степень исхудания больного велика;
  2. при сифилисе печени, когда она может быть увеличена и резко деформирована;
  3. при эхинококке печени, при котором увеличение ее может достигать громадных размеров;
  4. при абсцессе печени;
  5. иногда при значительном застое венозной крови у больных с недостаточностью сердечной мышцы;
  6. при гипертрофическом циррозе печени, характеризующемся значительным увеличением ее.

Во всех этих случаях заметно выпячивание в подложечной области и в правом подреберье, нарушающее правильную конфигурацию живота. Нижний край выпячивания вырисовывается под брюшной стенкой в виде линии, соответствующей нижнему краю печени. Сверху это выпячивание уходит под правую реберную дугу, под которой отсутствует небольшое западение, которое бывает в норме. При эхинококке и раке печени, когда печень увеличивается не только книзу, но и Кверху, может также наблюдаться выпячивание нижней части правой половины грудной клетки, напоминающее выпячивание при экссудативном плеврите. Однако в отличие от последнего межреберные промежутки в области выпячивания не сглажены. Соответственно дыхательной экскурсии печени можно видеть дыхательное смещение нижнего края выпячивания.

При недостаточности трехстворчатого клапана сердца при осмотре можно определить пульсацию печени.

Желчный пузырь может стать видимым через брюшную стенку только при значительном увеличении, особенно у исхудавших больных. Это бывает при водянке, эмпиеме (гнойном воспалении), раке желчного пузыря. В таких случаях он имеет вид грушевидного тела, выпячивающегося под брюшной стенкой и совершающего дыхательные экскурсии, если только в результате воспалительного процесса пузырь не сращен с окружающими органами или с брюшной стенкой. Увеличенный пузырь может стать видимым и прощупываться также при опухолях, сдавливающих общий желчный проток, главным образом, при раке головки поджелудочной железы, а также при раке двенадцатиперстной кишки в области ampulla Vateri (симптом Терье-Курвуазье). Так как при этом желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, у больного одновременно отмечается желтуха.

Перкуссия.

Верхне-передняя выпуклая поверхность печени только нижней своей частью непосредственно прилегает к внутренней поверхности грудной и брюшной стенок. Верхняя часть ее соответственно направлению правого купола диафрагмы постепенно отходит от грудной стенки кзади, будучи прикрыта нижней долей правого легкого. Поэтому можно было бы, как и при перкуссии сердца, определять абсолютную тупость печени, т. е. тупость, обусловленную тем участком верхне-передней поверхности ее, который непосредственно прилегает к грудной и брюшной стенкам, и верхнюю границу относительной тупости ее, представляющую проекцию на грудной стенке верхнего края ее передней поверхности, скрытого в глубине грудной клетки под правым легким. Однако на практике ограничиваются определением лишь абсолютной тупости печени. Это объясняется следующими соображениями:

  1. положение верхнего края печени непостоянно и значительно меняется в зависимости от размеров и формы грудной клетки;
  2. оно также зависит от высоты стояния правого купола диафрагмы, о которой можно легко судить и без того по положению нижнего края правого легкого;
  3. верхний край печени настолько глубоко скрыт под легким, что обычно не попадает в пределы перкуторной сферы;
  4. определение его вообще лишено особого значения, так как во всех наиболее часто встречающихся случаях увеличение печени развивается почти исключительно книзу и определяется по положению ее нижнего края.

Только в некоторых случаях эхинококка печени, абсцесса и опухоли ее, развившихся на верхней поверхности органа, печень может увеличиваться и кверху. Но и в этих случаях увеличение гораздо легче обнаруживается по поднятию верхней границы абсолютной тупости печени, так как нижний край правого легкого также оттесняется кверху.

Верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует границе нижнего края правого легкого. Нижняя граница ее соответствует границе нижнего края печени.

Для перкуторного определения нижней границы абсолютной тупости печени необходимо применить как можно более слабую перкуссию, так как в противном случае воздух, содержащийся в находящихся по соседству желудке и кишках, попадает в перкуторную сферу, и к тупому звуку от печени примешивается тимпанический оттенок. Поэтому лучше всего пользоваться непосредственной перкуссией одним пальцем (по Ф. Г. Яновскому) или перкуссией одним пальцем (по В. П. Образцову).

Перкуссию следует начинать в области правой половины живота на таком месте, которое заведомо находится ниже края печени, например, на уровне пупка. Если, однако, и на этом уровне получается абсолютно тупой звук, что может зависеть от сильного увеличения печени, то следует вновь начать перкуссию ниже - там, где определяется тимпанический звук. Постепенно передвигая палец-плессиметр кверху, доходят /о такого уровня, где тимпанический звук сразу сменяется абсолютно тупым. Силу перкуторного удара следует рассчитать так, чтобы при достижении области расположения нижнего края печени не выслушивалось почти никакого звука. Если производить такую перкуссию по l. axillaris anterior dextra, l. medioclavicularis и l. parasternalis dextra, no l. mediana anterior и l. parasternalis sinistra, отмечать точками на коже места первого появления тупого звука на уровне каждой из этих линий и затем соединить все полученные точки линией, то эта линия и покажет границу нижнего края печени. Таким же способом можно определить положение нижнего края печени и по l. axillaris posterior и l. scapularis. Однако обычно ограничиваются определением ее по указанным линиям спереди.

В норме у взрослого человека средней упитанности с нормальной грудной клеткой, находящегооя в лежачем положении, при средней глубине дыхания нижняя граница абсолютной тупости печени проходит по l. axillaris anterior dextra на X ребре, по l. medioclavicularis dextra - по нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra - на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по l. mediana anterior - на границе, между верхней и средней третями линии, соединяющей нижний край мечевидного отростка с пупком, а по l. parasternalis sinistra - по нижнему краю левой реберной дуги. У женщин, особенно у многорожавших, нижний край печени проходит по всем указанным линиям на 1-2 см ниже.

В зависимости от формы грудной клетки положение нижнего края печени может несколько разниться, однако это различие касается лишь положения его на уровне l. mediana anterior. При нормостенической грудной клетке, тупости сердца; границы абсолютной тупости сердца и печени.

Как уже было сказано, нижний край печени расположен по l. mediana anterior на границе между верхней и средней третями линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком; у людей с гиперстенической грудной клеткой он расположен значительно выше, приближаясь к нижнему краю мечевидного отростка; у людей с астенической грудной клеткой он, наоборот, расположен ниже, приблизительно на границе между средней и нижней третями указанной линии.

В стоячем положении, а также при глубоком вдохе нижняя граница абсолютной тупости печени смещается вниз на 1-1,5 см.

Следует, однако, заметить, что в вертикальном положении исследуемого напряжение брюшной стенки, обусловливая притупление перкуторного звука в области расположения кишок, тем самым затрудняет точное перкуторное отграничение печеночной тупости.

Вертикальная линия, соединяющая две соответствующих точки нижней и верхней границ абсолютной тупости печени, называется высотой печеночной тупости и равна в норме по l. parasternalis dextra 8-10 см, по l. medioclavicularis dextra - от 9 до 11 см, а по l. axillaris anterior dextra - от 10,5 до 12 см. Слева высоту печеночной тупости определить не удается, так как тупость печени сверху сливается с тупостью сердца.

Систематическое наблюдение над изменениями высоты печеночной тупости у больного дает возможность судить о постепенном увеличении или уменьшении печени. Высота печеночной тупости у разных людей не всегда позволяет судить о сравнительной величине печени у них, так как высота печеночной тупости зависит еще от положения верхне-передней поверхности печени по отношению к ее фронтальной оси.

Диагностическое значение изменений положения нижнего края печени будет рассмотрено в разделе о пальпации печени.

Смещение верхней границы абсолютной тупости печени кверху может зависеть от изменений в грудной клетке, от изменений положения диафрагмы и от изменений в самой печени.

Изменения в грудной клетке, вызывающие смещение верхней границы абсолютной тупости печени кверху, следующие.

  1. Сморщивание правого легкого, особенно в области нижнего его края, при котором последний смещается кверху, обнажая большую, чем в норме, часть верхне-передней поверхности печени.
  2. Уплотнение передне-нижней части правого легкого (пневмония, раковая инфильтрация), когда тупость его сливается с тупостью печени. В этом случае увеличение печеночной тупости кверху, конечно, только кажущееся .
  3. Накопление воспалительной жидкости в правой плевральной полости, при котором тупость от экссудата сливается с тупостью печени. И в этом случае увеличение печеночной тупости только кажущееся.

Как уже было сказано выше, появление плевритической тупости спереди имеет место лишь в том случае, когда уровень ее сзади достигает середины лопатки. Однако у некоторых сердечных больных может развиться так называемый «сердечный» осумкованный плеврит,

при котором жидкость располагается только спереди. Такие экссудаты, как правило, накапливаясь справа, могут симулировать увеличение печени кверху, тем более, что у таких больных печень бывает увеличенной вследствие застоя в ней венозной крови. Следует, однако, помнить, что застойная печень увеличивается только книзу. Поэтому смещение верхней границы абсолютной тупости застойной печени кверху, особенно выше V межреберья, должно навести на мысль о возможности осумкованного сердечного плеврита. Так как тупость при сердечном плеврите непосредственно примыкает справа к тупости сердца, которое, будучи увеличено, к тому же смещено экссудатом влево, в таких случаях можно ошибочно предположить наличие значительного экссудата в полости перикарда. Но против этого предположения говорят ясно прощупываемый сердечный толчок, хорошо выслушиваемые тоны сердца, а также отсутствие сильного набухания шейных вен.

К изменениям в положении диафрагмы, вызывающим смещение верхней границы печеночной тупости, относится высокое стояние ее, которое может быть обусловлено: значительно выраженным метеоризмом или пневмоперитонеумом, беременностью, асцитом, большой опухолью в брюшной полости. В этих случаях печень может занимать так называемое краевое положение, при котором она повернута вокруг фронтальной оси, так что нижний край ее отодвигается кверху, а верхний - кзади и книзу. В результате высота абсолютной тупости печени уменьшается. Если поворот вокруг фронтальной оси настолько значителен, что передне-верхняя поверхность печени располагается в горизонтальной плоскости, то тупость печени может совершенно исчезнуть. Она может также исчезнуть, если переполненные газами кишечные петли внедряются между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, оттесняя ее кзади и располагаясь впереди нее.

К изменениям самой печени, приводящим к смещению верхнего края абсолютной тупости кверху, относится значительное увеличение ее не только книзу, но и кверху. Это наблюдается при эхинококке печени, при значительных опухолях ее, особенно расположенных на передне-верхней поверхности, при абсцессах передне-верхней поверхности. При поддиа-фрагмальных абсцессах, когда гной накапливается в пространстве между передне-верхней поверхностью печени и нижней, покрытой брюшиной, поверхностью диафрагмы, имеется кажущееся смещение верхнего края абсолютной тупости печени кверху.

Смещение верхней границы абсолютной тупости печени книзу наблюдается при низком стоянии диафрагмы, а именно при эмфиземе легких, правостороннем пневмотораксе, энтероптозе.

В норме желчный пузырь при перкуссии не определяется, так как он выдается за край печени не больше, чем на 1-1,2 см. При увеличении пузыря его контуры могут быть определены с помощью очень тихой перкуссии.

Сравнительная перкуссия имеет ограниченное значение при исследовании физических свойств печени и желчного пузыря. В тех случаях, когда в верхней половине живота, особенно в области правого подреберья, видно обширное выпячивание или прощупывается опухоль, сравнительная перкуссия может облегчить решение вопроса о том, обусловлена эта опухоль выпячиванием печени или каким-нибудь другим органом. Если перкуссия этой области дает абсолютно тупой звук, в особенности если тупость продолжается и выше правой реберной дуги, то можно предположить, что опухоль исходит из печени. Сравнительная перкуссия может также помочь отличить увеличенный желчный пузырь от эктопической (т. е. находящейся на ненормальном месте) правой почки, так как над почкой, находящейся забрюшинно, определяется притупленно-тимпанический звук, а над желчным пузырем - абсолютно тупой. В обоих случаях перкуссия должна быть как можно более слабой.

При застойной печени, перигепатите, а также при холецистите и перихолецистите перкуссия области печени, даже слабая, вызывает боль.

Пальпация.

Ощупывание - основной метод исследования физических свойств печени и желчного пузыря. Пальпируя нижний край печени, можно по его свойствам судить о печени вообще. Пальпация позволяет также изучить свойства передней поверхности печени там, где она непосредственно прилегает к передней брюшной стенке. В норме пальпации доступна лишь передняя поверхность левой доли печени, которая расположена между левой и правой парастернальными линиями и не прикрыта ребрами. При увеличении или при сильном опущении печени удается прощупать переднюю поверхность и правой доли.

Прощупывание нижнего края печени производится с соблюдением всех правил метода Образцова, которые были изложены выше в главе о пальпации живота. Оно должно производиться в лежачем положении исследуемого, когда брюшная стенка наиболее расслаблена. Исследующий садится справа от больного, который должен лежать со слегка приподнятой головой, вытянув руки по швам или положив их себе на грудь. Последнее несколько ограничивает дыхательные движения ребер и способствует большему участию диафрагмы в дыхании, что обеспечивает большую дыхательную экскурсию печени. С этой же целью исследующий кладет ладонь своей левой руки на переднюю поверхность правой половины грудной клетки в области нижних ребер, производя на них некоторое давление. Ладонь правой руки кладется плашмя на правую половину живота больного, причем (пиния, образуемая концами 2-5-го пальцев, должна быть параллельна предполагаемому направлению нижнего края печени и находиться ниже его. Для последней цели можно предварительно ориентироваться в положении нижнего края печени путем перкуссии. Кроме того, при увеличении и уплотнении печени можно приблизительно судить о положении нижнего края ее, если скользить пальцами по брюшной стенке, начиная с нижнего края правой реберной дуги по направлению книзу. В том месте, где кончается передняя поверхность печени и где, следовательно, лежит нижний край ее, получается ощущение смены тела плотной консистенции более мягкой. Если оба указанных приема не приводят к цели, то следует повторять попытку, прощупать нижний край печени на разных уровнях ниже правой реберной дуги и мечевидного отростка до тех пор, пока край не будет найден.

Положив, таким образом, ладонь правой руки на брюшную стенку плашмя, погружают концы 2-5-го пальцев, не отнимая ладони от брюшной стенки, вглубь с таким расчетом, чтобы в момент, когда сместившийся при вдохе книзу край печени окажется на уровне линии, образованной пальпирующими пальцами, ногтевая поверхность их была несколько глубже задней поверхности нижнего края печени. Так как нижний край печени лежит поверхностно под самой брюшной стенкой и к тому же истончен, пальцы следует погружать не глубже, чем на 1-2 см. После этого просят исследуемого глубоко и медленно дышать. Тогда нижний край печени, опускаясь во время вдоха навстречу пальпирующим пальцам, попадает в слепой мешок, образованный дупликатурой брюшной стенки. Эта дупликатура возникает благодаря тому, что пальпирующие пальцы при погружении в брюшную стенку вдавливают ее вглубь. При этом задняя поверхность тонкого нижнего края печени оказывается впереди ногтевых поверхностей пальпирующих пальцев, будучи отделена от них задним листком дупликатуры.

Печень продолжает смещаться книзу, и упругий, но гибкий край ее сначала сгибается вперед, а затем обходит верхушки погруженных пальцев, выскальзывая, таким образом, из слепого мешка; вновь расправляясь, он оказывается уже позади мякотной поверхности пальцев, отделяясь от них расправившейся брюшной стенкой. В тот момент, когда край печени обходит верхушки пальцев, получается пальпаторное ощущение, дающее представление о свойствах края.

При опущении печень иногда делает поворот вокруг своей сагиттальной (передне-задней) оси таким образом, что правая доля ее опускается, а левая поднимается. Тогда нижний край печени занимает почти вертикальное положение, направляясь снизу справа вверх и влево. В этих случаях и пальпирующие пальцы должны размещаться так, чтобы линия, образованная их концами, была параллельна направлению печеночного края. Ориентировочное определение этого направления производится с помощью описанных выше приемов.

В то время как перкуторно нижний край нормальной печени не определяется ниже реберной дуги по правой срединноключичной линии, пальпация позволяет свыше чем у 80% здоровых людей прощупать его на 1-2 см ниже реберной дуги по этой линии. При этом край печени представляется тонким, мягким и нечувствительным. Это различие между результатами перкуссии и пальпации при нормальной печени объясняется, во-первых, тем, что при перкуссии вообще нелегко отграничить тупой звук печени от тимпанического звука над кишечником, а, во-вторых, тем, что при пальпации край печени прощупывается в момент глубокого вдоха, когда он, смещаясь книзу, выходит из-под реберной дуги. Левее правой срединноключичной линии нижний край нормальной печени прощупывается редко, ввиду того, что расположенные в этой области прямые мышцы живота более плотны, чем консистенция нормальной печени.

При прощупывании нижнего края печени следует обратить внимание на:

  1. его локализацию;
  2. форму (острый, закругленный);
  3. консистенцию;
  4. характер (гладкий, бугристый);
  5. наличие в нем вырезок
  6. чувствительность при надавливании.

Если печень увеличена и нижний край ее смещен книзу, то становится возможным также ощупывание лежащей непосредственно под брюшной стенкой передней ее поверхности и определение ее консистенции, характера (гладкая, бугристая) и чувствительности при надавливании.

Смещение нижнего края печени книзу может быть обусловлено либо смещением книзу всей неувеличенной печени in toto (в целом), либо увеличением ее. Для того чтобы решить, что именно является причиной смещения нижнего края печени книзу, следует найти при помощи перкуссии верхнюю границу абсолютной тупости печени. Если эта граница также смещена книзу, то можно предположить, что смещение нижнего края обусловлено опущением печени. Если же верхняя граница печеночной тупости находится на нормальном уровне или даже смещена кверху, то причиной смещения нижнего края печени книзу следует считать ее увеличение. Для решения этого же вопроса имеет значение изменение высоты печеночной тупости. Значительное увеличение ее говорит об увеличении печени, нормальные размеры тупости - об опущении печени.

Эти данные, как и предыдущие, имеют, однако, лишь относительное значение, поскольку смещение печеночной тупости кверху, как и увеличение высоты ее, может зависеть от сморщивания нижнего легочного края или от накопления экссудата в передней части правой плевральной полости. С другой стороны, уменьшение высоты печеночной тупости может иметь место и при увеличенной печени, если только налицо краевое стояние ее, а также при наличии эмфиземы легких.

Опущение печени часто бывает проявлением спланхноптоза, и поэтому нередко одновременно с ней обнаруживается опущение и других органов брюшной полости. Следует также иметь ввиду, что при смещении книзу нижнего края печени вследствие увеличения ее обычно изменяются и другие свойства края и передней поверхности печени (они, например, становятся плотнее), чего обычно не бывает при опущении ее.

Наконец, диагноз опущения печени должен быть подтвержден наличием причины для этого. Такой причиной может явиться опущение правого купола диафрагмы вследствие повышения внутригрудного давления (при правостороннем экссудативном плеврите или пневмотораксе), опущение диафрагмы вследствие понижения внутрибрюшного давления (при сильном исхудании, вялых брюшных стенках и т. п.).

Увеличение печени наблюдается при застое венозной крови в печени вследствие недостаточности сердца (застойная печень); при застое желчи в печени вследствие затруднения оттока ее в двенадцатиперстную кишку (камень или рак печеночного либо общего желчного протока, сдавление последнего опухолью головки поджелудочной железы и др.); при гиперемии печени на почве острого воспаления внутрипеченочных желчных ходов (холангит); при гиперемии органа, наблюдающейся при кишечных инфекциях (например, при дизентерии, брюшном тифе, холере), а также при острых малярийных приступах и подагре.

Увеличение печени отмечается при гипертрофическом циррозе печени и начальных стадиях атрофического цирроза, в случае эхинококка печени и злокачественных опухолей ее, при абсцессах печени.

Как правило, увеличение печени бывает при жировом перерождении ее, наблюдающемся в ряде случаев у туберкулезных больных, при некоторых острых инфекционных болезнях, при хроническом алкоголизме, при некоторых отравлениях (фосфором, хлороформом и др.), при тяжелых анемиях и диабете. Далее, увеличение печени бывает при амилоидном перерождении печени, наблюдающемся вместе с амилоидным перерождением других органов при некоторых хронических инфекционных болезнях (сифилис, туберкулез), и при хронических нагноениях (остеомиелит и др.). При лейкозе печень увеличивается вследствие появления в ней очагов экстрамедуллярного кроветворения. Печень также увеличивается при развитии сифилитических гумм в ней.

Наибольшие размеры увеличения печени наблюдаются при раке, амилоидном перерождении и гипертрофическом циррозе.

Наиболее частыми причинами увеличения печени являются застои венозной крови (застойная печень) и цирроз. Кроме общих симптомов, оба эти заболевания отличаются друг от друга по свойствам нижнего края

печени. При циррозе печени край ее острый, так как сморщивание развившейся в области края соединительной ткани приводит к истончению и заострению его. При застое крови край печени, наоборот, закругленный. Плотность как края печени, так и поверхности ее значительно больше при циррозе, чем при застойной печени. Хотя поверхность цирротической печени представляется зернистой, она при пальпации обычно ощущается как гладкая, ибо зернистость эта настолько мелка, что через брюшную стенку, как правило, не ощущается. Следующим отличием является пальпаторная болезненность застойной печени, нечувствительной при циррозе, за исключением случаев, когда цирроз сопровождается перигепатитом.

Край печени острый также при эхинококке и жировом перерождении органа. Закругленный край наблюдается, помимо застойной печени, при амилоидозе ее.

Плотная консистенция края и поверхности печени наблюдается при раке печени, лейкозе, многокамерном эхинококкозе печени и особенно при амилоидном перерождении ее. Наоборот, при жировом перерождении печени, ограниченном абсцессе и одиночном эхинококке она остается мягкой.

Если удается прощупать край печени на всем его протяжении, то он представляется совершенно гладким и имеет лишь две вырезки, нередко доступные пальпации: одну близко к средней линии тела соответственно местоположению lig. teres hepatis, а другую - справа от наружного края правой прямой мышцы живота соответственно местоположению желчного пузыря. При раке печени, а также при гуммозной форме сифилиса печени край ее неровный, бугристый и имеет в разных местах неодинаковую консистенцию. При этих заболеваниях и поверхность печени оказывается бугристой. При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, прощупывается круглая, безболезненная, эластичная опухоль, причем остальная часть поверхности печени не изменена.

Пальпаторная болезненность края печени и поверхности ее наблюдается при застойной печени, при перигепатитах, при воспалительном набухании печени вследствие холангита, при абсцессе печени. При амилоидозе и жировом перерождении печень нечувствительна.

При метеоризме и особенно при асците обычной пальпацией можно не обнаружить края печени даже в случае значительного ее увеличения. В этих случаях поверхность печени и край ее могут иногда быть прощупаны при помощи толчкообразной (баллотирующей) пальпации.

Уменьшение печени наблюдается при атрофическом циррозе в последних стадиях, при острой дистрофии печени и старческой атрофии ее.

Так как нижний край печени в норме не выступает из-под правой реберной дуги, уменьшение печени лучше всего определяется в области левой доли ее, например, по средней линии тела. Здесь ненормально высокое положение нижнего края печени в результате ее уменьшения может быть обнаружено как при помощи пальпации, так и при помощи перкуссии.

В норме желчный пузырь прощупать не удается, так как он выступает из-под края печени не более чем на 1-1,2 см и, кроме того, плотность его меньше плотности брюшной стенки. При увеличении его, в особенности сопровождающемся утолщением и уплотнением стенки, и в редких случаях при нахождении в нем крупных камней пузырь становится доступным пальпации.

Увеличение желчного пузыря наблюдается при водянке его, при эмпиеме (гнойном воспалении), при раке головки поджелудочной железы (симптом Терье-Курвуазье), при хроническом холецистите и перихолецистите, при раке.

Прощупывая желчный пузырь, следует соблюдать все правила метода пальпации по В. П. Образцову.

Желчный пузырь прощупывается в области вырезки в нижнем крае печени кнаружи от края правой прямой мышцы живота. Однако при значительном увеличении пузыря и растяжении вследствие этого пузырного протока он может сместиться далеко от своего нормального местоположения. При пальпации пузырь представляется в виде яйцевидного или грушевидного тела, консистенция которого зависит от состояния его стенки и характера содержимого. При хроническом холецистите стенка пузыря плотна, при водянке или эмпиеме - напряжена и эластична. В случае перихолецистита стенка пузыря часто представляется неровной, бугристой вследствие воспалительных наслоений и рубцовых изменений. Уплотнение стенки и бугристость ее наблюдается также при новообразовании желчного пузыря. Такое же ощущение плотности, а иногда и бугристости дает желчный пузырь, набитый камнями. Если нет воспалительных спаек между желчным пузырем и окружающими органами или передней брюшной стенкой, то при пальпации легко обнаруживается дыхательная подвижность его. При этом он также может смещаться пальпирующими пальцами вправо и влево.

При всех острых воспалительных процессах в самом пузыре и вокруг него пальпация желчного пузыря вызывает боль.

При воспалительных процессах в желчном пузыре он нередко остается недоступным для пальпации. Однако в этих случаях удается прощупать ту часть печени, которая вытягивается в виде язычка над пузырем (риделевская долька); она представляется набухшей, плотной и болезненной.

Аускультация.

В диагностике заболеваний печени выслушивание области ее играет весьма незначительную роль. При перигепатитах и при перихолециститах можно иногда выслушать над печенью или желчным пузырем шум трения брюшины, напоминающий слабый шум трения плевры. Этот шум возникает вследствие трения воспаленной брюшины, покрывающей печень, о париетальную брюшину. Грубый шум трения брюшины удается иногда определить рукой. Следует заметить, что вследствие незначительности дыхательной экскурсии печени и желчного пузыря по сравнению с дыхательной экскурсией легкого шум трения брюшины выслушивается гораздо реже и менее явственно, чем шум трения плевры.

В очень редких случаях при эхинококковой кисте печени, расположенной на передней ее поверхности, удается выслушать в области опухоли тихий шум, называемый шумом дрожания гидатид. Еще лучше шум этот ощущается пальпаторно, для чего на опухоль накладывают расставленные пальцы левой кисти и перкутируют по одному из них. Тогда другие пальцы ощущают своеобразное дрожание, напоминающее дрожание пружины, получившей толчок. Следует подчеркнуть, что симптом этот встречается исключительно редко, и поэтому отсутствие его никоим образом не говорит против диагноза эхинококка печени.

Рентгенологическое исследование печени и желчного пузыря.

Контур нижнего края печени виден на рентгеновском экране неотчетливо, лучше - при искусственном раздувании желудка и кишок воздухом: на светлом фоне контуры выступают более четко. Правый купол диафрагмы, непосредственно прилегающий к передне-верхней выпуклой поверхности печени, хорошо виден на фоне светлого легочного поля, поэтому всякое изменение конфигурации этой поверхности печени легко распознается по соответствующему изменению купола диафрагмы. Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет диагностировать абсцесс, эхинококковую кисту и раковую опухоль, расположенную на передне-верхней поверхности печени, а также накопление гноя и газа между печенью и диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс). Эти изменения еще лучше вырисовываются на экране при вдувании в брюшную полость воздуха через прокол в брюшной стенке (искусственный пневмоперитонеум). При этом способе удается также обнаружить камни в желчном пузыре, если в них содержится много извести.

Для исследования желчного пузыря и желчных протоков применяются методы холецистографии и холангиохолецистографии. Контрастные вещества, содержащие йод, вводят внутрь через рот или внутривенно. Эти вещества, принимаемые через рот, всасываются в тонкой кишке и по воротной вене проникают в печень, а затем вместе с желчью поступают в желчные ходы и в желчный пузырь. При внутривенном введении контрастные вещества поступают в печень и в желчные пути непосредственно из крови, минуя желудочно-кишечный тракт.

Внутрь даются препараты - билитраст или билиселектан - в количестве 3-4 г. Внутривенно вводятся 30-40 мл 20% раствора билигноста или 20-30 мл 52% раствора билиграфина. При внутривенной холангиохолецистографии необходимо предварительно проверить чувствительность больного к йоду. Для этого накануне исследования внутривенно вводится 1- 2 мл контрастного вещества. Исследование можно проводить при отсутствии реакции у больного на введение препарата. При введении контрастного вещества через рот больному за 15 мин до исследования дают специальный «желчегонный завтрак», состоящий из двух сырых яиц и 100 г сметаны.

На рентгеновских снимках изучаются: форма, положение и размеры желчного пузыря, состояние желчных протоков, органические изменения (воспаление слизистой, спайки, наличие камней, новообразования и др.), топография желчного пузыря, наличие двигательных нарушений желчных путей (дискинезий).

Применяются также рентгенологические методы, позволяющие проводить исследование сосудов портальной системы. К ним относятся: прямая портография (контрастное вещество вводится при вскрытии брюшной полости в воротную вену), внебрюишнная портография (контрастное вещество вводится в пупочную вену) и спленопортография (контрастное вещество вводится чрезкожным проколом непосредственно в селезенку).

Исследование печени и желчных путей:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную