Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Функциональное исследование поджелудочной железы

Задача этого исследования состоит в изучении внешней секреции pancreas, сводящейся к выработке сока, содержащего пищеварительные ферменты, и внутренней секреции ее, заключающейся в выработке инсулина, который является одним из важнейших регуляторов углеводного обмена.

Основным возбудителем внешней секреции поджелудочной железы является соляная кислота желудочного сока. Под влиянием HCL просекретин, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, превращается в секретин, который, всасываясь в кровь, приносится ею к поджелудочной железе и возбуждает ее секрецию. Подобно желудку, в pancreas выделяется и так называемый «психический» сок, однако гуморальная секреция под влиянием секретина является преобладающей. Кроме того, секреция поджелудочной железы регулируется блуждающим и симпатическим нервами. О ферментах поджелудочного сока было сказано выше.

Внутренняя секреция pancreas заключается в выделении инсулина, местом выработка которого является лангергансовы островки. Инсулин способствует отложению в печени гликогена, образующегося из глюкозы крови, а также усвоению глюкозы всеми клетками организма.

Нарушение внешней секреции поджелудочной железы выражается в уменьшении или полном прекращении поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока. Это может быть последствием либо понижения секреторной деятельности железы при ее заболеваниях, либо сужения или полной непроходимости ее выводного протока при сдавлении его опухолью, воспалительным инфильтратом, при закупорке камнем. В обоих случаях нарушается переваривание белков, жиров и углеводов. Особенно нарушается переваривание жиров. Изменения в содержании отдельных ферментов в поджелудочном соке наблюдается реже.

Нарушение внутренней секреции.

Исследование внутрисекреторной функции pancreas следует производить во всех случаях, когда предполагается какое-либо ее заболевание. Исследование заключается в анализе мочи на сахар и в определении уровня глюкозы'в крови. Уменьшение или полное прекращение выработки инсулина приводит к уменьшению гликогена в печени и понижению усвоения клетками организма глюкозы. В результате глюкоза накапливается в крови (гипергликемия) и начинает выделяться с мочой (глюкозурия). Вместе с тем наступают глубокие нарушения азотистого и жирового обмена, в результате чего в крови могут накапливаться продукты неполного расщепления жиров (ацетон, ацетоуксусная и Р-оксимасляная кислоты). Это приводит к ацидозу, сопровождающемуся тяжелыми расстройствами во всем организме.

Эти нарушения обмена являются характерными симптомами сахарного диабета, обусловленными недостаточной выработкой инсулина в лангергансовых островках.

Однако и при других острых и хронических заболеваниях поджелудочной железы (острый некроз, абсцесс, острый и хронический панкреатит и др.) встречаются, хотя и не часто, глюкозурия и гипергликемия, указывающие на нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

При легких степенях нарушения этой функции глюкозурии может и не быть, но она может появиться после приема исследуемым 100 г сахара (так называемая алиментарная глюкозурия). Точно так же и уровень сахара в крови может оказаться нормальным при незначительном нарушении внутрисекреторной функции pancreas. В последнем случае это нарушение обнаруживается при получении так называемой сахарной кривой после дачи исследуемому 50-100 г сахара натощак. Как уже было сказано, у здорового человека повысившийся после этого уровень сахара в крови возвращается к исходной цифре. При недостаточности внутрисекреторной функции pancreas получается так называемый диабетический тип сахарной кривой, характеризующийся, во-первых, значительно превышающим норму подъемом уровня сахара крови, а во-вторых, более поздним возвращением к исходной цифре.

Диабетический тип сахарной кривой можно, разумеется, рассматривать как доказательство нарушения внутрисекреторной функции pancreas лишь в том случае, если исключается нарушение функции печени, регулирующей углеводный обмен.

Нарушение внешней секреции поджелудочной железы определяется путем исследования дуоденального содержимого, крови, мочи и испражнений.

Исследование дуоденального содержимого заключается в количественном определении в нем ферментов поджелудочной железы.

Для получения дуоденального содержимого пользуются тонким (дуоденальным) зондом или же двойным зондом, одно из отверстий которого должно находиться в желудке, а другое - в двенадцатиперстной кишке. Этот зонд обеспечивает одновременное откачивание желудочного и дуоденального содержимого и дает возможность ограничить примесь желудочного сока к дуоденальному. При помощи зондирования получают так называемый «спонтанный сок», выделяющийся без стимулятора секреции, и сок, который выделяется после введения различных раздражителей панкреатической секреции. В качестве раздражителей применяются: соляная кислота, эфир, секретин. 30 мл 0,5% теплого раствора HCL вводится через зонд однократно (по Б. И. Гольштейну) или же через каждые 20-30 мин небольшими порциями на протяжении 2-3 ч (по Е. Б. Закржевскому). Эфир вводится через зонд в количестве 2-3 мл (по Качу). Лучшим физиологическим стимулятором секреции поджелудочной железы является секретин, который вводится внутривенно из расчета 1 единица на 1 кг веса тела (при введении через зонд он неактивен). При дробном введении соляной кислоты, а также при внутривенном введении секретина забор дуоденального содержимого проводится через каждые 10-20 мин на протяжении 1,5-2 ч.

После окончания исследования с применением секретина иногда внутривенно вводят панкреозимин (1,5 единицы на 1 кг веса тела), стимулирующий ферментообразующую функцию поджелудочной железы (секретин повышает ферментовыделительную функцию), и дуоденальное содержимое собирают еще в течение 1 ч через каждые 10-20 мин.

В качестве раздражителей панкреатической секреции иногда применяют также молоко, жир, урохолил, инсулин и др.

В собранных порциях сока до введения раздражителя и при каждом последующем введении определяют объем, физические свойства, ферментативную активность и карбонатную щелочность.

Из ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом определяют: диастазу (амилазу), липазу и трипсин. Методика исследования дуоденального содержимого на содержание ферментов приводится в специальных руководствах по биохимическим методам исследования.

У здоровых людей под влиянием секретина выделяется 70-300 мл панкреатического сока с удельным весом 1008-1013 и щелочной реакцией (рН 7,0-7,8). Содержание ферментов в панкреатическом соке у здоровых людей, в зависимости от метода определения, колеблется в пределах: диастаза - 256-248 единиц (по Вольгемуту); липаза - 1024-2048 единиц (по Карно и Мобану); трипсин - 160-2560 единиц (по Фулду, Гроссу и Михаэлису). Карбонатная щелочность в дуоденальном содержимом, полученном натощак, колеблется в пределах 50-100 об.% С02, после пробного раздражителя - до 300 об. % С02 (по ван Слайку).

При заболеваниях поджелудочной железы отмечаются изменения физических свойств панкреатического сока, активности его ферментов и изменение карбонатной щелочности дуоденального содержимого.

Важное значение для диагностирования нарушения проходимости или полной закупорки ductus Wirsungianus имеет количественное определение диастазы в крови и в моче. При полной или частичной непроходимости выводного протока поджелудочной железы поступление панкреатического сока в duodenum затрудняется или полностью прекращается. В результате этого ферменты поджелудочного сока всасываются в кровь, подобно тому как билирубин желчи всасывается в кровь при закупорке d. choledochus. Накопление в избытке ферментов в крови ведет к избыточному выделению их с мочой. Обычно ограничиваются определением диастазы в моче.

Реакция Вольгемута.

В штатив ставят 15 пробирок, в первую наливают 1 мл испытуемой мочи; в последующие - по 1 мл мочи, разведенной физиологическим раствором поваренной соли в 2, 4, 8, 16 и т. д. раз. В каждую пробирку прибавляют по 2 мл 0,1% раствора крахмала и штатив со всеми пробирками ставят на 15 мин, в водяную баню при 45° С. Под влиянием диастазы происходит переваривание крахмала. Затем помещают штатив в холодную воду, чтобы приостановить дальнейшее действие диастазы. После этого в каждую пробирку, начиная с последней, прибавляют по одной капле 1/50 N раствора йода и следят за появляющейся окраской. В тех пробирках, в которых от прибавления йода получается синее окрашивание, очевидно, имеется еще крахмал, т. е. полного действия диастазы не было.

Допустим, что во всех пробирках, начиная с 15-й и кончая 6-й, получилась синяя окраска, а в 5-й ее нет. Это значит, что в 5-й пробирке произошло полное переваривание крахмала. Так как в этой пробирке моча разведена в 16 раз, значит Vie мл мочи содержит такое количество диастазы, которое способно переварить 2 мл 0,1% раствора крахмала; следовательно, 1 мл мочи может переварить 32 мл такого раствора крахмала.

Эта реакция оказывается положительной и, следовательно, обладает диагностической ценностью при острой закупорке или сдавлении протока, например, при закупорке его камнем, при сдавлении набухшей тканью головки поджелудочной железы, при острых панкреатитах, при сдавлении протока камнем в конечном отрезке d. choledochus и т. д. При хронических заболеваниях поджелудочной железы диагностическое значение реакции Вольгемута значительно меньше, так как при этом нередко падает секреция ферментов pancreas, отчего уменьшается количество диастазы, всасывающейся в кровь, и, следовательно, выделение ее с мочой.

Важное значение имеет определение липазы в крови. Липолитическая активность крови повышается при остром панкреатите, при нарушении проходимости выводного протока поджелудочной железы и снижается при хронических панкреатитах.

В последнее время для оценки функционального состояния поджелудочной железы применяются и другие исследования: антитромбиновая проба (определение времени свертывания плазмы крови, лишенной фибриногена, при добавлении определенного количества стандартного фибриногена и тромбина), балансовые пробы, исследования внешнесекреторной функции поджелудочной .железы с помощью радиоактивных изотопов и др.

Исследование испражнений.

При секреторной недостаточности поджелудочной железы испражнения бывают жирными и обильными. Последнее является следствием недостаточного переваривания и всасывания составных частей пищи. При микроскопическом исследовании испражнений в них обнаруживается множество капелек нейтральных жиров и очень мало кристаллов жирных кислот и мыл. При резкой секреторной недостаточности pancreas вместо нормальных 90-95% введенных с пищей жиров всасыванию подвергаются лишь 80-50% и даже меньше. Этим и объясняется выделение так называемых «жировых испражнений». Отсутствие желтухи позволяет отличить эти «жировые испражнения» от таких же испражнений при полном прекращении поступления в кишечник желчи вследствие закупорки d. choledochus.

Недостаточное переваривание белков при секреторной недостаточности pancreas сказывается наличием в испражнениях огромных количеств мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность (креаторея).

Следует заметить, что при нормальной проходимости ductus Wirsungianus иногда достаточно сохранения небольшого количества неповрежденной патологическим процессом ткани поджелудочной железы, чтобы переваривание составных частей пищи не страдало заметно. Поэтому отсутствие описанных свойств испражнений никоим образом не исключает поражения этой железы.

Исследование каловых масс на содержание панкреатических ферментов в настоящее время применяется редко, уступив место исследованию дуоденального содержимого.

Исследование поджелудочной железы

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную