Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Осмотр отдельных частей тела

Описанные до сих пор данные, получаемые при общем осмотре и отчасти при помощи ощупывания, позволяют исследующему составить представление о тяжести состояния больного, о его психике, телосложении и свойствах его кожи. Продолжая далее общий осмотр, обращают внимание на отдельные части тела, а именно: на голову, шею, конечности, грудь и живот. Осмотр груди и живота в основном служит для диагностики заболевания органов, расположенных в грудной и брюшной полостях, а потому о нем будет сказано в соответствующих разделах. Здесь мы рассмотрим данные, обнаруживающиеся при осмотре головы, шеи и конечностей и служащие для диагностики различных внутренних заболеваний.

Голова.

При осмотре головы обращают внимание на форму ее, на выражение лица, на глаза, нос, уши. Затем осматривают полость рта, язык, зубы, миндалины.

Из патологических форм головы следует отметить форму ее при врожденной или приобретенной головной водянке у детей (гидроцефалия). При этом голова увеличена, кости черепа расходятся в области швов, роднички у маленьких детей расширены, лицо по сравнению с черепом кажется очень маленьким. При врожденном идиотизме голова ребенка меньше нормальной (микроцефалия). Перенесенный рахит может также изменить нормальную форму черепа; при этом сильно выдаются лобные и затылочные бугры, а так как затылочная кость уплощена и стоит почти вертикально, голова приобретает как бы четырехугольную форму. Общие размеры головы также увеличены.

Выражение лица.

Оно имеет важное диагностическое и прогностическое значение, являясь зеркалом душевного и физического состояния больного. Спокойное и бодрое выражение лица говорит о сравнительно хорошем состоянии больного, об отсутствии у него сильных болей и других мучительных ощущений. Страдальческое выражение лица говорит о тяжести заболевания.

Некоторые выражения лица характерны для определенных болезненных состояний. Так, у больных с высокой температурой тела характерны возбужденное выражение лица, некоторое припухание и краснота кожи, особенно на щеках, лихорадочный блеск глаз. У лиц, страдающих тяжелой одышкой, характерны напряженное тревожное выражение лица, цианоз губ, ушей и кончика носа, расширение и спадение крыльев носа при вдохе и выдохе.

Отечное лицо характеризуется сглаживанием складок и морщин, сильной припухлостью век, ведущей к сужению глазных щелей. Резкое ограничение мимических движений делает такое лицо похожим на лицо при микседеме.

Характерно изменение выражения лица, наблюдаемое иногда у агонирующих больных и особенно у больных с тяжелым острым перитонитом (воспаление брюшины) или непроходимостью кишок и называемое facies Hippocratica (описано Гиппократом). Лицо при этом мертвенно бледное с синюшным оттенком, глаза глубоко ввалившиеся, роговицы тусклые, черты лица осунувшиеся, нос заострен, кожа холодная и покрыта холодным липким потом. Гиппократово лицо - признак чрезвычайно тяжелого состояния больного.

Своеобразное выражение лица наблюдается у больных столбняком. У них одновременно происходит судорожное сокращение всех мимических мышц, поэтому рот расширяется, как при смехе, а в верхней части лица и на лбу образуются складки, как при печали. Таким образом, возникает особое выражение лица, на котором одновременно как бы отражаются два противоположных настроения. Это выражение лица носит название risus sardonicus (сардонический смех).

Характерно также настороженное, тревожное, пытливое выражение лица с широко раскрытыми блестящими и выпученными глазами при базедовой болезни. При микседеме, наоборот, одутловатое лицо безжизненно и лишено всякой мимики, веки отечны, глазные щели узки, нос и губы утолщены, кожа бледна.

Круглое лунообразное лицо с синюшно-красной окраской кожи, а у женщин рост усов и бороды характерны для болезни Иценко - Кушинга.

Увеличение выступающих частей лица - скул, нижней челюсти - увеличение промежутков между зубами, лобных бугров, надбровных дуг, толстый нос, большие, несколько оттопыренные уши, толстые губы характерны для акромегалии (болезнь гипофиза, в основе которой лежит эозинофильная аденома передней доли).

Глаза. При осмотре глаз, так же как и при специальном офтальмологическом исследовании их оболочек и сред можно получить много ценных данных для диагностики заболеваний внутренних органов.

При осмотре обращают внимание на глазную щель и веки, глазные яблоки, конъюнктивы, роговицы и зрачки.

Отечность век наблюдается при заболевании почек, когда она особенно выражена по утрам после сна, а в течение дня уменьшается или вовсе исчезает; при микседеме, трихинеллезе, алиментарной дистрофии. Одутловатость век может наблюдаться после бессонных ночей у лиц, перенесших в прошлом воспаление почек (акад. Ф. Г. Яновский). Опущение одного века - птоз (ptosis) - указывает на паралич глазодвигательного нерва, иннервирующего m. levator palpebrae, и наблюдается при гемипарезе на почве кровоизлияния в мозг, а также при сифилисе мозга. Западение одного глаза при сужении глазной щели, опущении верхнего века и сужении зрачка, так называемый синдром Клод Бернара - Хорнера, при котором одновременно имеется местное повышение температуры кожи и усиленное потоотделение на соответствующей половине лица, наблюдается при парезе шейной части симпатического нерва, иннервирующей мюллерову мышцу, поддерживающую глазное яблоко, и мышцу, расширяющую зрачок. Такой парез шейной части симпатического нерва может явиться результатом сдавления ее опухолью, аневризмой аорты и др.

Плоские желтые пятна и полоски на веках, обычно верхних (ксантомы), ровно как и желтовато-белые кольца вокруг роговицы, наблюдаются при болезнях, связанных с нарушением липоидного обмена.

Пучеглазие (exophthalmus) - выпячивание глазного яблока- является одним из кардинальных симптомов базедовой болезни. Кроме пучеглазия, для базедовой болезни характерен ряд других глазных симптомов, связанных с повышенной возбудимостью симпатических ветвей, иннервирующих глазные мышцы; к этим симптомам относятся широкая глазная щель (lаgophthalmus) и симптом Грефе. Последний выражается в следующем: если поднимать и опускать вытянутый палец или карандаш, направленный перпендикулярно к лицу больного на некотором расстоянии от него, и просить больного следить за кончиком пальца одними движениями глаз без поворота головы, то при фиксировании больным опускающегося пальца, верхнее веко у него отстает от глазного яблока, которое опускается быстрее; поэтому роговица вырисовывается по всей своей окружности, и между верхним краем ее и веком остается видимая белая полоска склеры. При базедовой болезни отмечают также симптом Мебиуса - недостаточность конвергенции: при приближении вытянутого вперед предмета (карандаша) к глазам больного глазные яблоки сначала конвергируют, как у здорового человека, т. е. поворачиваются вокруг вертикального диаметра кнутри по направлению к переносице (сведение глазных яблок). Однако при дальнейшем приближении предмета одно или оба глазных яблока непроизвольно отходят обратно в сторону от переносицы. Наблюдают также симптом Штельвага, заключающийся в очень редком мигании.

Пучеглазие, обычно на одной стороне, наблюдается также при кровоизлияниях в глазницу и при воспалительных процессах позади глазного яблока.

Западение глазных яблок (enophthalmus) наблюдается при холере (вследствие потери организмом больших количеств жидкости), при перитоните, агонии.

При диабетической коме тонус глазных яблок резко понижен, поэтому при надавливании на них пальцами они отличаются чрезмерной мягкостью.

Нарушения движения одного или обоих глазных яблок, обнаруживающиеся, если попросить больного следить глазами за пальцем, передвигаемым вверх, вниз и в стороны, зависят от паралича отводящего нерва: нередко эти нарушения движений сопровождаются диплопией, т. е. двоением предметов. Такой симптом может наблюдаться при ботулизме.

При истерических состояниях нередко наблюдается отсутствие конъюнктивального рефлекса с обеих сторон, выражающееся в том, что при дотрагивании краем бумажки или щетинкой к конъюнктиве не происходит рефлекторного судорожного смыкания глаз. При подостром септическом эндокардите нередко можно обнаружить на переходной складке конъюнктивы глаз точечные кровоизлияния (симптом Лукина).

При осмотре роговицы из симптомов, имеющих общий характер, заслуживают внимания помутнение и рубцы на ней, которые могут быть признаком паренхиматозного кератита, обусловленного врожденным сифилисом.

При осмотре зрачков следует обратить внимание на их ширину, реакцию на свет и на аккомодацию. Ширина зрачка зависит от состояния суживающего зрачок расположенного кольцеобразно m. sphincter pupiПае, иннервируемого глазодвигательным нервом, и от состояния иннервируемого симпатическим нервом расположенного радиалыю m. dilatator pupillae, сокращение которого вызывает расширение зрачка.

Сужение зрачка (myosis) зависит либо от раздражения глазодвигательного, либо от паралича симпатического нерва. В физиологических условиях оно наблюдается во время сна; при патологических состояниях сужение зрачка отмечается при уремии, при опухолях, воспалительных процессах и кровоизлияниях внутри черепа, при отравлении опием и морфием, у некоторых курильщиков при хроническом отравлении никотином; при опухолях, сдавливающих шейный симпатический нерв, сужен тот зрачок, который соответствует пораженной стороне. Сужение зрачка может иметь место у лиц некоторых профессий, связанных с постоянным напряжением одного глаза или употребления монокля (ювелиры, часовщики), при введении в конъюнктивальный мешок пилокарпина, эзерина, при полном хлороформном наркозе, при спинной сухотке (tabes dorsalis).

Расширение зрачка (mydriasis) зависит либо от паралича глазодвигательного, либо от раздражения симпатического нерва. Первая форма (паралитический мидриаз) встречается чаще и большей частью на одном глазу; в большинстве случаев она имеет сифилитическую этиологию. Вторая форма (симпатический мидриаз) наблюдается у детей как физиологическое явление; при патологических состояниях у некоторых неврастеников, иногда при глистах в результате рефлекторного раздражения шейного симпатического нерва; мидриаз бывает вследствие отравления принятым внутрь атропином или при введении терапевтических доз его в конъюнктивальный мешок, при агонии и коматозных состояниях (кроме уремической комы), иногда при очень сильных болях.

Неодинаковая ширина обоих зрачков (anisocoria) наблюдается при всех вышеуказанных причинах, действующих на один глаз, вызывающих расширение или сужение зрачка, иногда при сифилисе центральной нервной системы, при мигрени. Однако нередко анизокория не имеет никакого диагностического значения.

Ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронное с сердечными сокращениями, наблюдается иногда при недостаточности аортальных клапанов. При чейн-стоксовском дыхании зрачки ритмически расширяются в фазе дыхания и суживаются в фазе прекращения дыхания.

Реакция зрачков на свет определяется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой и затем следят за зрачком после отнятия руки. Если при попадании лучей света в глаз зрачок суживается, то говорят, что реакция зрачка на свет сохранена. Это сужение зрачка происходит рефлекторно, причем раздражителем является свет, центростремительным звеном рефлекторной дуги - зрительный нерв, центром - ядро глазодвигательного нерва, а центробежным звеном - глазодвигательный нерв. Реакция зрачков на свет исчезает при анатомическом или функциональном нарушении целости рефлекторной дуги в какой-нибудь ее части. Это наблюдается, например, при отравлении морфием, при поражении зрительного нерва, при некоторых патологических процессах в мозгу, при различных коматозных состояниях, при отравлениях хлороформом, атропином.

Для исследования реакции зрачка на аккомодацию предлагают больному смотреть на кончик пальца, который то приближают к его глазам, то удаляют от них. Если реакция на аккомодацию сохранена, то при приближении пальца зрачки суживаются, а при удалении - расширяются. Отсутствие реакции зрачка на аккомодацию (паралич аккомодации) наблюдается при некоторых заболеваниях мозга и периферических нервов глаза, а также при отравлении атропином или при введении его в конъюнктивальный мешок.

При спинной сухотке (нейросифилисе) наблюдается симптом Арджил-Робертсона, заключающийся в том, что зрачки теряют реакцию на свет, но сохраняют реакцию на аккомодацию.

Нос. При осмотре носа иногда можно получить некоторые данные для диагностики. Уже упоминалось о заостренном носе при fades Hippocratica и о толстом неуклюжем носе при акромегалии и отчасти при микседеме. Красный нос часто является признаком понижения тонуса кожных сосудов и наблюдается у алкоголиков, а также у неврастеников. Седловидный нос, если он только не обусловлен травмой, может явиться признаком третичного сифилиса. Носовые кровотечения чаще всего являются последствием повышенной ранимости сосудов в locus Kiesselbachii. Однако упорные и длительные носовые кровотечения могут явиться одним из симптомов артериальной гипертензии (повышение артериального давления), уремии, а также некоторых тяжелых заболеваний крови (острого лейкоза), при которых одновременно наблюдаются кровотечения и из других органов. О герпетической сыпи на крыльях носа было упомянуто выше.

При сильных степенях одышки можно наблюдать участие крыльев носа в акте дыхания (приподнимаются при вдохе и спадаются при выдохе). При гемиплегии (паралич одной половины тела) крыло носа на парализованной стороне спадается, наоборот, при вдохе и приподнимается при выдохе, так как мышца его, будучи парализованной, пассивно следует за током вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Уши. Из данных, получаемых при осмотре и ощупывании уха и имеющих значение для диагностики внутренних заболеваний, следует упомянуть о плотных, хрящевой консистенции узелках, прощупываемых в тканях наружного уха. Эти узелки, называемые tophi, могут состоять из скопления мочекислого натрия и прощупываются при подагре.

Шум в ушах и временное ослабление слуха, кроме заболеваний слухового аппарата, может появиться после приема хинина, натрия салицилата, стрептомицина.

Рот. Осмотр полости рта следует производить у всех без исключения больных, независимо от характера их жалоб, так как при этом можно получить весьма ценные для диагностики внутренних заболеваний данные.

Постоянно полуоткрытый рот указывает на затрудненное носовое дыхание. Это же наблюдается при идиотизме, кретинизме (врожденной микседеме), а также при тяжелых стоматитах, при которых больной старается открыванием рта облегчить истечение слюны и успокоить вдыханием холодного воздуха жжение во рту. При параличе лицевого нерва рот перетянут в здоровую сторону, а при попытке больного свистеть или оскалить зубы раскрывание рта или складывание губ происходит на парализованной стороне неполно.

Потрескавшиеся сухие губы, покрытые буроватыми корочками, наблюдаются при тяжелых инфекционных болезнях с сильным повышением температуры тела. Цианоз губ наблюдается, как уже было указано, у сердечных и легочных больных. Бледные губы, цвет которых почти не отличается от цвета кожи лица, наблюдаются вместе с другими признаками малокровия при бирмерсвской анемии, после больших кровопотерь, во время приступа синдрома Эдемс-Стокса.

При осмотре десен следует обратить внимание на их разрыхление и кровоточивость, которые наблюдаются при цинге, остром лейкозе, отравлении ртутью, свинцом. Язвочки на деснах (афты) наблюдаются при афтозном стоматите у больных с кандидомикозами, вызванными побочным действием антибиотиков.

При осмотре полости рта могут наблюдаться пятна Филатова на слизистой оболочке щек, являющиеся ранним признаком кори, появляющимся до обнаружения сыпи на коже; молочница (soor), представляющая собой белые бляшки, то расположенные в одиночку, то сливающиеся в большие пятна, которые могут распространяться на зев и даже пищевод. Эти пятна состоят из лейкоцитов, слущенного эпителия и сети ветвящихся нитей - мицелия грибка молочницы. Молочница появляется у очень ослабленных, чаще всего туберкулезных больных и указывает на крайнюю тяжесть их состояния, обычно предвещая близкую смерть. Буро-коричневые пятна на слизистой оболочке щек отмечают при аддисоновой болезни.

Недостаток большого количества зубов следует учесть для понимания происхождения различных желудочно-кишечных расстройств. Ранняя потеря многих зубов, легкое расшатывание их могут указывать на наличие сахарного диабета и поэтому требуют исследования мочи на содержание сахара. Известное диагностическое значение имеют так называемые гетчинсоновы зубы. Так называются резцы верхней челюсти, расположенные таким образом, что линия нижних краев их не горизонтальна, а представляет в середине вогнутость, открытую книзу. Причиной этого является деформация верхней челюсти, обусловленная наследственным сифилисом. Впрочем, подобные изменения зубов могут встречаться и при рахите.

Осмотр языка играет важную роль в распознавании внутренних заболеваний. Увеличенный толстый язык наблюдается при воспалении его (глоссит), при микседеме, при акромегалии. Гладкий язык со слабым развитием сосочков часто указывает на пониженную секрецию желудка. Бороздчатый язык с хорошо развитыми грубыми сосочками, наоборот, может быть признаком повышенной секреции. Обложенный язык наблюдается при инфекционных болезнях, протекающих с высокой температурой тела, при острых и хронических катарах желудка (гастритах). Налет на языке представляет омертвевший эпителий языка, скопления лейкоцитов, бактерий и остатки пищи. При инфекционных болезнях с высокой температурой возникновению налета способствует исключение из рациона твердой пищи, в норме механически очищающей язык, а также высушивающее действие выдыхаемого горячего воздуха. Сухость языка, усиливающаяся вследствие частого при инфекционных болезнях понижения слюноотделения, может привести к образованию на его слизистой трещин, сопровождающихся кровотечением. Засохшие корки крови вместе с буроватым налетом характеризуют так называемый «фулигинозный» язык, который является признаком крайне тяжелого состояния инфекционного больного. Красный, «полированный» язык с атрофированными сосочками можно наблюдать у больных, длительно принимающих антибиотики.

Измененная окраска языка может быть обусловлена недавно принятыми пищевыми или лекарственными веществами (молоко, яйца, шоколад, акрихин и т. п.).

Утолщение эпителия, трещины и изъязвления на краях языка часто зависят от трения их об острые края поломанных зубов или от неправильно изготовленных зубных протезов. Рубчики от укушенных ранок на краях языка могут помочь при распознавании эпилепсии, так как во время припадков больной непроизвольно прикусывает язык.

Нарушение движения языка также имеет диагностическое значение. Так, например, мелкое дрожание языка наблюдается при базедовой болезни и у хронических алкоголиков. При гемиплегии высунутый язык отклоняется в сторону.

При некоторых заболеваниях отмечается характерная картина языка. При брюшном тифе язык обложен серовато-белым налетом, однако края его и кончик остаются красными. При скарлатине, начиная с 5-6-го дня, язык бывает гладким, интенсивно красным, блестящим (малиновый язык). Ярко-красный язык с пурпурным оттенком, часто в резком контрасте с бледностью остальной слизистой рта, наблюдается при РР-авитаминозе (при пеллагре). Типичные изменения языка имеются при бирмеровской анемии. Он становится гладким, без складок и сосочков, как бы соскобленным. Иногда на нем появляются эрозии и трещины. Больные жалуются на ощущение покалывания и жжения в языке, усиливающееся при еде.

Хотя заболевания глотки относятся к области отоларингологии, однако осмотр ее имеет важное значение и при диагностике заболеваний внутренних органов. У некоторых больных глотка хорошо видна при широко открытом рте и высунутом языке.

В большинстве случаев задняя часть языка мешает осмотру глотки и следует отдавить язык книзу шпателем. Само собою разумеется, что шпатель должен храниться в дезинфицирующем растворе, а еще лучше каждый раз перед употреблением простерилизовать его над огнем спиртовой горелки. При отсутствии шпателя можно воспользоваться столовой или чайной ложкой. Шпатель или ложку не следует вводить слишком глубоко в рот во избежание рефлекторных рвотных движений. У истеричных, а также нередко у курильщиков этот глоточный рефлекс может, впрочем, отсутствовать. Осмотр глотки должен производиться при хорошем освещении. При осмотре следует обратить внимание на язычок  (uvula), миндалины и состояние задней стенки глотки.

При гемиплегии язычок отклонен в здоровую сторону, при двустороннем параличе он вяло свешивается вниз. Паралич язычка нередко является последствием перенесенной дифтерии. Так как при этом во время разговора или еды нет полного разъединения носовой полости с полостью глотки, речь приобретает гнусавый оттенок, а пища, особенно жидкая, попадает изо рта в нос. Выпячивание задней стенки глотки может быть обнаружено при заглоточных абсцессах.

Осмотр миндалин дает возможность диагностировать ангину, характеризующуюся увеличением миндалин, гиперемией их слизистой, точечными или пленочными налетами

серого или белого цвета, болезненностью при глотании и повышением температуры тела. Некротическая ангина со зловонным запахом изо рта может наблюдаться при острой лейкемии и других тяжелых заболеваниях кроветворной системы. Дурной запах изо рта (foetor ex ore) наблюдается при некоторых хронических воспалениях миндалин, при испорченных зубах, а также при некоторых заболеваниях пищевода (раковая опухоль в состоянии распада, дивертикул).

Известное диагностическое значение имеет изменение голоса. Резкое ослабление его указывает на общую слабость при тяжелых заболеваниях. Охриплость может наблюдаться при воспалении, изъязвлении или опухоли голосовых .связок. Следует, однако, помнить, что охриплость вплоть до полной потери голоса (афония) может наблюдаться и при анатомической целости голосовых связок, например, при сдавлении возвратного нерва, иннервирующего мышцы голосовых связок, опухолью легкого, средостения или аневризмой аорты. Поэтому во всех случаях охриплости или потери голоса необходимо ларингологическое исследование. Охриплость бывает также при микседеме вследствие отечности голосовых связок. Гнусавый голос наблюдается при полипах и аденоидных разращениях в носоглоточном пространстве.

Шея. При осмотре шеи следует различать тонкую высокую шею с выступающим щитовидным хрящом у лиц астенической конституции и широкую, низкую шею у гиперстеников. Для резко выраженной эмфиземы легких характерна короткая шея; при этом голова кажется посаженной прямо на грудную клетку. Расширенные, иногда пульсирующие вены на шее наблюдаются при тяжелых расстройствах сердечной деятельности. Это зависит от затруднения опорожнения шейных вен вследствие значительного переполнения кровью правого предсердия.

Набухание шейных вен наблюдается также при затруднении оттока крови из верхней полой вены (опухоль средостения, значительный перикардиальный экссудат). Видимая пульсация шейных артерий (пляска сосудов) является важным признаком недостаточности аортальных клапанов.

Увеличение щитовидной железы (зоб) является одним из характерных симптомов базедовой болезни наравне с учащением сердцебиений и пучеглазием. Обычно при этом происходит равномерное увеличение железы, но случается, что одна доля ее увеличена больше. При ощупывании щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно упругая консистенция на всем протяжении ее. При аденоме или раке щитовидной железы в ней прощупываются отдельные плотные узлы. От увеличения щитовидной железы при базедовой болезни следует отличать так называемый простой зоб, не сопровождающийся другими характерными для базедовой болезни расстройствами.

Лимфатические узлы. Важное значение имеет осмотр и ощупывание лимфатических узлов как на шее, так и в других областях тела. При этом следует обратить внимание на величину узлов, консистенцию их, четкость отграничения от окружающих тканей, болезненность, подвижность, цвет кожи над ними и характер их расположения (в одиночку или пакетами из нескольких узлов).

Если лимфатические узлы видны и доступны ощупыванию, то это уже говорит об их увеличении, так как в норме узлы невидны и не прощупываются. Это наблюдается при воспалении узлов или при развитии в них новообразования. Величина лимфатических узлов в зависимости от характера процесса колеблется от размеров горошины до размеров яблока или кулака. Мягкая консистенция узлов говорит о свежести патологического процесса в них, плотная - о склерозе узлов (прорастание рубцовой соединительной тканью). Бугристость узлов и твердая консистенция их характерны для злокачественных новообразований. Смазанность контуров указывает на воспалительный процесс не только в самих узлах (лимфаденит), но и в окружающих тканях (периаденит). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними указывают на острый воспалительный процесс в них. Неподвижность узлов зависит от сращения их с окружающими тканями.

Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые узлы. Различают местное, ограниченное одной какой-либо областью увеличение узлов, и общее увеличение их, зависящее от заболевания всей лимфатической системы.

Острое увеличение регионарных подчелюстных узлов чаще всего сопровождает воспалительные процессы в полости рта (ангины, стоматиты, гингивиты). Хроническое увеличение шейных лимфатических узлов чаще всего зависит от развития в них туберкулезного процесса. Сначала они при этом лежат свободно в окружающей ткани, подвижны, гладки. С течением времени они сливаются в пакеты, становятся плотными, малоподвижными. Затем они нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами. Хроническое увеличение шейных узлов, достигающих иногда размеров кулака, наблюдается также при лимфогрануломатозе. В отличие от туберкулезных узлов они не нагнаиваются. При биопсии (иссечение узла и микроскопическое исследование его) в лимфогрануломатозных узлах обнаруживаются гигантские клетки (клетки Штернберга). При хроническом тонзиллите нередко прощупываются на шее с обеих сторон цепочки уплотненных лимфатических узелков, расположенных вдоль передних краев грудинно-ключично-сосцевидных мышц (валик Корицкого).

Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой метастазы злокачественных опухолей из других областей тела. В надключичной ямке слева, в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы иногда прощупывается маленький плотный лимфатический узелок, являющийся метастазом при раке желудка, реже кишечника (так называемая вирховская железка).

Незначительное увеличение подмышечных лимфатических узлов может наблюдаться и у здоровых. людей. Безболезненные увеличенные подмышечные узлы с одной стороны могут представлять собой опухолевые метастазы при раке грудной железы. Локтевые лимфатические узлы иногда прощупываются при сифилисе. Небольшое увеличение паховых узлов до размеров горошины или фасоли часто наблюдается у здоровых людей и зависит от мелких, иногда незаметных травм нижних конечностей. Острое воспаление регионарных паховых узлов, сопровождающееся их увеличением, наблюдается при язвах нижних конечностей, при твердом и мягком шанкре, а также, как и острое воспаление других лимфатических узлов, при бубонной форме чумы и туляремии.

Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, средостения) наблюдается, как правило, при лимфоидной лейкемии, лимфогрануломатозе, лимфосаркоме, реже при сифилисе и туберкулезе.

Конечности. Осмотр конечностей позволяет обнаружить параличи, мышечные атрофии, дрожание, судороги и т. д. Глубокие, втянутые неподвижные рубцы на коже конечностей, спаянные с подлежащими тканями, чаще всего указывают на перенесенный туберкулез костей, остеомиелит либо ранения.

Кисть руки может многое сказать внимательному исследователю о профессии больного и его привычках.

Важное диагностическое значение имеют так называемые «пальцы в виде барабанных палочек» - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук. При этом нередко наблюдается деформация ногтей на пальцах рук. Ногти в виде «часовых стекол» и пальцы в виде «барабанных палочек» являются признаком гипертрофической остеоартропатии, возникающей при Длительных нарушениях газового обмена на почве хронических заболеваний легких (абсцесс легкого, бронхоэктазы, опухоли легких, обширные метастазы в легкие). Такая деформация может быть отмечена также при врожденных пороках сердца (особенно при цианотической группе этих пороков), при хроническом септическом эндокардите, при билиарном циррозе печени.

Тонкие, ломкие, расщепляющиеся на пластинки ногти характерны для железодефицитных анемий, а также наблюдаются при авитаминозе В.

Симптом «мертвого пальца» заключается во временном резком побледнении пальцев рук и ног. Наряду с мертвенной бледностью они становятся холодными на ощупь и чувствительность их понижается. Причиной этого являются периодически наступающие спазмы сосудов конечностей. Этот симптом наблюдается при заболеваниях, характеризующихся наклонностью к сосудистым спазмам (гипертоническая болезнь, хронический нефрит, болезнь Рейно). При узелковом периартериите, красной волчанке и других коллагенозах синдром Рейно является важным, нередко начальным признаком этих заболеваний.

При осмотре ног следует обратить внимание на варикозное расширение вен, являющееся часто причиной болей в ногах и отеков на них. Причиной упорных болей в ступнях, особенно при стоянии, может быть также плоскостопие. Саблевидные голени наблюдаются иногда при сифилисе, искривление голеней - при рахите, причем нижние конечности как бы образуют букву «О». Увеличение стон, кистей характерно для акромегалии. Неравномерные утолщения костей голени указывают на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.

Суставы. При осмотре и ощупывании суставов обращают внимание на величину суставов, их форму, болезненность, функцию, состояние кожи над ними и состояние близлежащих мышц.

При хронических артритах (туберкулез, сифилис, подагра и др.) в суставе при движениях может слышаться хруст, обусловлен трением друг о друга шероховатых суставных поверхностей хрящей. При хроническом артрите, при подагре часто отмечается утолщение суставных концов последних фаланг пальцев рук (геберденовские узлы).

Наиболее часто встречающееся заболевание суставов - инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит-характеризуется болезненностью и припухлостью преимущественно мелких симметричных суставов конечностей. При этом отмечается скованность движений в суставах по утрам и нарушение чувствительности пальцев (парестезии). В более поздних стадиях заболевания развиваются контрактуры (тугоподвижность) суставов, а затем их анкилоз (сращение суставных поверхностей).

Следует различать три вида изменений конфигурации суставов при их заболеваниях:

  1. припухлость - разлитая опухоль в области сустава, равномерное увеличение в объеме, сглаживание его контуров вследствие воспалительного отека околосуставных тканей и выпота в полость сустава;
  2. дефигурация - неравномерное изменение формы сустава, неправильная их форма за счет экссудативных и пролиферативных изменений в суставе и выпотов в карманах суставной капсулы;
  3. деформация - изменение формы сустава в результате разрушения или деформации суставных поверхностей, подвывихов и анкилозов.

Припухлость указывает на острый или обострившийся воспалительный процесс, дефигурация - на длительный воспалительный или дистрофический процесс. Необходимо также обращать внимание на состояние кожи над суставами и состояние мышц вблизи больных суставов. При остром или обострившемся воспалении суставов кожа над ними гиперемирована, напряжена; при длительно текущих хронических процессах - сухая, атрофична. При туберкулезных и сифилитических артритах кожа над суставами бледная, растянута («белая опухоль»). При некоторых заболеваниях суставов наблюдается выраженная атрофия близлежащих мышц (инфекционный неспецифический полиартрит и др.).

Наиболее значительное ограничение подвижности в суставах наблюдается при воспалительных процессах; при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов подвижность мало ограничена. В некоторых случаях для определения объема движений в суставе применяется специальный угломер.

Общее исследование больного:

Полезное:

Медицинский вестник

Признаки грибковой инфекции на сайте "Медицинский вестник"

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную