Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Общее исследование больного. Опрос

В начале исследования больному задается ряд вопросов. Полученный на каждый вопрос ответ есть данное, используемое для постановки диагноза. Каждое такое данное называется анамнестическим (от греческого слова anamnesis - воспоминание), а совокупность всех полученных при опросе анамнестических данных называется анамнезом больного. Отсюда процесс собирания этих данных называется собиранием анамнеза.

Анамнез больного имеет огромное значение для распознавания заболевания. Сведения, получаемые исследующим, об ощущениях больного, являются исходным пунктом для дальнейшего объективного исследования. Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно и терпеливо выслушанный врачом, является незаменимым условием для создания той атмосферы доверия между ними, которая необходима для успешного хода лечения. В некоторых случаях анамнез сможет сразу выявить истинную природу заболевания.

Особенно важное значение имеет правильно собранный анамнез для распознавания заболевания в самых ранних стадиях его, когда в пораженных органах еще не отмечается грубых органических изменений, доступных объективному исследованию.

Анамнез необходимо собирать по определенному плану. Само собой разумеется, что для правильной постановки необходимых вопросов в должном порядке требуется врачебный опыт. Однако общие принципы собирания анамнеза, т. е. общий план опроса, могут быть успешно усвоены и начинающими.

В некоторых случаях приходится опрашивать родных больного или его окружающих. Это может понадобиться, если больной находится в бессознательном состоянии или если он глухонемой и почему-либо не может дать письменных ответов, или если он потерял способность речи и письма в результате поражения головного мозга, а также при исследовании маленьких детей.

План собирания анамнеза. Первый вопрос, который задается больному, направлен на выяснение его жалоб. Если, например, больной жалуется на боли в животе и рвоты, то врач задает ряд следующих вопросов, составляющих в своей совокупности вторую часть плана собирания анамнеза - детализацию полученных жалоб.

Так, для детализации жалоб, предъявленных в вышеупомянутом примере, задается ряд дополнительных вопросов: а) по поводу болей в животе - какова локализация болей, каков характер их (острые, тупые, жгучие и т. д.), куда они проводятся из места своего возникновения, связаны ли они с приемом пищи и т. д., б) по поводу рвот - наступают ли они после приема пищи или независимо от него, из чего состоят рвотные массы, имеется ли в них примесь крови, слизи, желчи и т. д.

Понятно, чем опытнее исследующий, чем больше он знаком с картиной различных заболеваний, тем легче ему будет подобрать те вопросы, которые необходимы для детализации предъявленных жалоб.

Уже из полученных ответов исследующий может составить себе приблизительное (хотя и не всегда правильное) представление о той системе организма, нарушение функции которой лежит в основе заболевания. Так, в нашем примере можно с известной долей вероятности предположить заболевание органов пищеварительного тракта. Однако при заболевании как этой системы, так и иных систем могут наблюдаться и другие важные для постановки диагноза признаки, о которых больной по той или другой причине не упомянул при изложении своих жалоб. Поэтому в дальнейшем больному задается ряд вопросов, составляющих третью часть плана собирания анамнеза, которую можно озаглавить так: дальнейший опрос относительно той системы, на вероятное заболевание которой указывают жалобы больного.

Придерживаясь нашего примера, следует выяснить: каков аппетит у больного, бывают ли отрыжки, изжоги,тошноты, вздутия живота, поносы, запоры, замечал ли больной примесь крови в кале и т. д.

Так как ввиду функционального единства всех систем организма нарушение функции одной из них неизбежно влечет за собой то или иное расстройство функций других органов и систем, для более полного представления о состоянии больного необходимо при дальнейшем опросе задать больному ряд вопросов, касающихся состояния остальных систем организма. Поэтому следующую часть плана собирания анамнеза можно назвать дальнейшим опросом по остальным системам организма.

Сначала задается ряд вопросов по поводу сердечно-сосудистой системы (нет ли болей в области сердца, сердцебиений, одышки при ходьбе и т. д.), затем - по системе органов дыхания (нет ли болей в груди, не бывает ли кашля, если да, то сухой он или сопровождается выделением мокроты, нет ли в ней примеси крови и т. д.). По мочеполовой системе больному задают вопросы о том, нет ли учащения мочеиспускания, рези при нем, не замечал ли больной каких-либо ненормальных примесей в моче, нет ли нарушений менструаций у больной, белей и т. д. Далее больному задаются вопросы по поводу состояния его нервной системы и органов чувств, например, не страдает ли он головными болями, бессонницей, не бывает ли головокружений, не отмечает ли у себя раздражительности, ослабления памяти, нет ли нарушений зрения, слуха, обоняния и т. д.

Полученные ответы дают исследующему представление о различных нарушениях в организме больного на тот день, в который производится исследование больного. Однако для правильного диагностирования болезни врачу необходимо знать, как развивалась болезнь от момента ее возникновения до момента исследования больного. Врачебный опыт учит, что многие заболевания отличаются характерными, им одним свойственными, началом, последовательностью развития признаков, сменой периодов улучшения и ухудшения и т. д. Поэтому выяснение хода болезни от начала ее может во многом помочь врачу в постановке диагноза. Таким образом, в плане собирания анамнеза за предыдущими пунктами следует дальнейший пункт - выяснение динамики заболевания.

Для этого больному задаются такие вопросы: с чего началось заболевание; не предшествовали ли ему какое-либо другое заболевание, простуда, переутомление, прием недоброкачественной пищи; в какой последовательности развивались различные признаки болезни; если последняя сопровождается повышенной температурой, то как она нарастала; не сменялись ли периоды улучшения периодами ухудшения, с чем больной связывает эти ухудшения; какое применялось лечение и каков был его эффект и т. д.

Все заданные до сих пор вопросы касались лишь настоящего заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу. Поэтому совокупность полученных сведений составляет лишь часть анамнеза и называется анамнезом болезни (anamnesis morbi). Однако этим не ограничивается опрос

больного. Деле в том, что нередко корни настоящего заболевания уходят в прошлое. Нынешнее страдание может быть последствием другого, давно перенесенного заболевания, иногда относящегося к раннему детству больного. Так, например, хроническое воспаление почек может быть последствием перенесенной в детстве скарлатины; порок сердца развивается в результате перенесенного много лет тому назад ревматического эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца), абсцесс легкого иногда является осложнением очагового воспаления легкого, которое в свою очередь бывает осложнением перенесенного гриппа. Далее, на развитие данного заболевания, а также на исход его могут оказать влияние другие предшествовавшие болезни, условия труда и быта больного, обстановка, в которой он рос и развивался, различные привычки, нередко вредные для здоровья, например, злоупотребление курением, алкоголем, наркотиками, длительные нервно-психические травмы и т. п. В отношении больных, у которых предполагается заболевание туберкулезом, чрезвычайно важно выяснить, не имели ли они контакта с туберкулезными больными в семье, на месте работы и т. д. Совокупность сведений, полученных от больного в отношении всех этих моментов, составляет вторую часть анамнеза, которая называется анамнезом жизни (anamnesis vitae).

Таким образом, схематический план собирания анамнеза может быть представлен в следующем виде:

  • I. Anamnesis morbi
    1. Выяснение жалоб больного.
    2. Детализация полученных жалоб.
    3. Дальнейший опрос по той системе, на вероятное заболевание которой указывают полученные жалобы.
    4. Дальнейший опрос по остальным системам организма.
    5. Выяснение динамики заболевания.
  • II. Anamnesis vitae
    1. Условия, в которых рос и развивался больной.
    2. Условия труда и быта в прошлом и в настоящее время.
    3. Предшествующие заболевания.
    4. Семейное положение, здоровье жены (мужа) и детей.
    5. Данные о здоровье остальных членов семьи, контакте с заразными больными и т.д.
    6. Вредные привычки.

Все данные, полученные при собирании анамнеза, записываются в историю болезни, которая заводится на каждого посещающего амбулаторию или поступающего в стационар больного. В историю болезни вносятся также результаты объективного исследования больного и дневник дальнейшего течения заболевания. На первой странице истории болезни отмечаются общие данные о больном: 1) фамилия, имя и отчество, 2) пол, 3) возраст, 4) местожительство и домашний адрес, 5) профессия, 6) социальное положение. Эти общие данные составляют так называемую паспортную часть истории болезни. Паспортная часть заполняется в регистратуре амбулатории или в пропускнике стационара еще до поступления больного под наблюдение врача.

Некоторые из данных паспортной части могут иметь диагностическое значение. Диагностическое значение возраста больного заключается в том, что некоторые болезни появляются чаще в определенном возрасте. Так, например, злокачественные опухоли или атеросклероз чаще всего наблюдаются в пожилом возрасте. Если больной выглядит старше своих лет, то это

может указать на то, что он страдает какой-либо тяжелой изнуряющей болезнью или что он недавно перенес тяжелое заболевание. Если он, наоборот, выглядит значительно моложе своих лет, то это может зависеть от расстройств эндокринных желез или иногда от врожденного сифилиса.

Некоторые болезни чаще встречаются у лиц определенного пола. Так, например, желчнокаменная болезнь наблюдается чаще у женщин, истинная гемофилия же, наоборот, бывает исключительно у мужчин.

Данные о местожительстве больного в настоящее время или в прежние годы могут быть иногда также использованы с диагностической целью, так как в некоторых местностях нередко распространены определенные заболевания. Так, например, имеются местности, где часто встречается зобная болезнь. Точно так же знание профессии больного может нередко оказаться полезным для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, могут развиться бронхит и некоторые заболевания легких (пневмокониозы); у маляров, полиграфистов и других рабочих, имеющих соприкосновение со свинцом, могут наблюдаться свинцовая колика, артериальная гипертензия и т. п.

Некоторые правила собирания анамнеза. При собирании анамнеза требуются искусство и умение, которые даются только опытом. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но, с другой стороны, врач сам не должен давать Сольному увлечь себя в сторону определенного диагноза, что случается нередко, если больной уже успел перебывать во многих лечебных учреждениях и составил себе определенное, нередко ложное, представление о своей болезни.

Вопросы следует ставить четкие, понятные для больного. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названием, так как больной часто может называть определенным наименованием совершенно другие болезни, а также нередко забывать о перенесенных заболеваниях. Поэтому, желая узнать, не перенес ли больной какой-либо болезни, врач должен подробно перечислить больному главнейшие признаки этой болезни и тем помочь ему давать правильный ответ. При собирании сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в присутствии других лиц, следует постараться остаться с больным с глазу на глаз.

При расспросах о перенесенном сифилисе нередко врач получает отрицательный ответ. В этих случаях истина иногда выясняется при помощи косвенных вопросов, например, о том, не было ли выкидышей или мертворожденных у жены больного, не было ли у больного язвочки на половом органе и т. д.

Общее исследование больного:

Полезное:

Томское урологическое общество

Публикации по урологии, признаки экземы на сайте томского урологического общества.

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную