Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Осмотр больного. Исследование кожи

Исследование кожи больного производится в основном с помощью осмотра. Получаемые при этом данные часто приходится уточнять ощупыванием. Естественно, что на коже, обладающей многочисленными функциями защитного покрова (теплорегуляции, дыхания и т. д.) и к тому же подвергающейся разнообразным внешним воздействиям, отражаются различного рода патологические процессы, разыгрывающиеся в организме.

Так как изменения кожи могут распределяться неравномерно на различных участках тела, не следует ограничиваться осмотром только кожи лица, а нужно, обнажив больного, осмотреть по возможности всю его кожу.

При исследовании кожных покровов следует обращать внимание на цвет кожи, ее влажность, тургор, наличие отечности, состояние венозной сети, волосяного покрова, наличие кровоизлияний в коже, сыпи и рубцов.

Цвет кожи. Для правильного суждения об окраске кожи лучше всего производить осмотр при дневном свете. Лица с бледной кожей выглядят особенно «плохо» в комнатах с окрашенными в зеленые тона стенами или в серый туманный день. Наоборот, у них же можно ошибочно констатировать цветущую окраску кожи лица в комнате, освещенной электрической лампой с красным абажуром. Люди, только что пришедшие с мороза, кажутся румяными, даже если они обладают бледной окраской кожи лица.

Если исключить указанные влияния освещения, то цвет кожи обусловливается в первую очередь степенью развития сосудистой сети кожи, количеством протекающей через кожные капилляры крови, морфологическим и химическим составом крови и толщиной кожи. Также на цвет кожи влияют красящие вещества, находящиеся вне сосудистого русла.

Бледность кожи зависит чаще всего от малокровия (анемия). В редких случаях это явление может иметь место вследствие кратковременного уменьшения общей массы крови, например, после обильных кровопотерь (кровотечения при травмах, внутренние кровоизлияния). В большинстве случаев бледность кожных покровов у человека связана с понижением процента гемоглобина и .количества эритроцитов в крови при различных формах анемии, при тяжелых острых и хронических инфекционных болезнях, малярии, злокачественных опухолях, хронических отравлениях и др.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что бледность кожи никоим образом не является бесспорным доказательством малокровия. Нередко при бледности кожи анализ крови обнаруживает нормальное содержание гемоглобина и нормальное количество эритроцитов. Такая бледность кожи без анемии наблюдается при бедности кожных покровов кровеносными сосудами или при пониженной прозрачности верхних слоев кожи, при невоспалительных отеках кожи, например, у почечных больных, когда причиной бледности является сдавление кровеносных сосудов кожи отечной жидкостью. Бледность кожи без анемии наблюдается также при спастическом сокращении сосудов кожи, главным образом лица, либо кратковременном (обморок, тошноты, рвоты, страх, гнев и т. д.), либо длительном (острые нефриты). Бледность кожи отмечается и при неравномерном распределении крови в сосудистой системе, при ненормальном скоплении крови в сердечных полостях или в сосудах брюшной полости (острый миокардит, острый перитонит, коллапс и др.). Во многих случаях, однако, к этим моментам может присоединиться и действительное уменьшение процента гемоглобина и количества эритроцитов в крови.

Краснота кожи наблюдается иногда при ненормально большом содержании гемоглобина и эритроцитов в крови (polycythaemia rubra). Однако в большинстве случаев краснота кожи, в особенности на ограниченных участках тела, не имеет никакой связи с изменениями состава крови. Так, например, красный цвет кожи лица с видимой сетью расширенных сосудов может наблюдаться у людей, постоянно подверженных действию солнца и ветра, а также у длительно злоупотребляющих алкоголем.

Временное покраснение кожи наблюдается после облучения солнцем, ультрафиолетовыми лучами, после горячих ванн, после углекислых ванн, при вдыхании амилнитрита. Во всех этих случаях причиной изменения цвета кожных покровов является вызванное вазомоторными влияниями расширение кожных сосудов. Рефлекторное расширение кожных сосудов является также причиной скоропреходящей красноты лица при некоторых психических возбуждениях (гнев, волнение, стыд).

Краснота кожи, в особенности лица, наблюдается далее при лихорадке. Эта краснота, локализующаяся чаще всего на щеках, особенно бросается в глаза у больных малокровных, например у туберкулезных (чахоточный румянец). Ограниченные участки кожи могут представляться ненормально красными вследствие воспалительной гиперемии (дерматиты, рожа, флегмона и др.). Краснота лица в виде бабочки, крылья которой расположены на щеках, а тело на носу, характерна для рассеянной красной волчанки. При мигрени нередко наблюдается краснота одной половины лица, одновременно обнаруживается и покраснение конъюнктивы глаза на соответствующей стороне. Некоторые отравления способны вызвать сильное покраснение кожи, в особенности лица, например, отравление алкоголем, опием, морфием и особенно атропином.

Цианоз. Цианозом, или синюхой, называется синевато-фиолетовая окраска кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленная в первую очередь увеличением в крови абсолютного количества редуцированного гемоглобина. Так как в венозной крови редуцированного гемоглобина больше, чем в артериальной, то расширение мелких вен кожи при венозном застое также обусловливает ее цианотическую окраску.

Цианотическая окраска кожных покровов наблюдается при болезнях легких, ведущих к недостаточному насыщению крови кислородом (бронхиолиты, пневмонии, пневмосклероз, отек легкого, сужение или склероз легочной артерии), при некоторых врожденных пороках сердца, когда венозная кровь из правого сердца, богатая редуцированным гемоглобином, смешивается с артериальной кровью левого сердца, минуя легкие. Цианоз отмечается также при декомпенсации сердца и при polycythaemia rubra, при которой количество гемоглобина в крови увеличено по сравнению с нормой, отчего в ней повышено и абсолютное количество редуцированного гемоглобина. Цианоз кожи может быть также обусловлен накоплением в крови «темных» дериватов гемоглобина (метгемоглобина и сульфгемоглобина).

Цианоз в начальных стадиях различных заболеваний отмечается, прежде всего, на губах, кончике носа, кончиках ушей и под ногтями. Это зависит от того, что в этих местах кожа наиболее тонка, и поэтому кровь лучше всего здесь просвечивает. В дальнейшем цианотическая окраска распространяется на все большие участки кожи и в тяжелых случаях может захватить всю кожу, оставаясь, однако, наиболее интенсивной на лице.

Кроме общего цианоза, зависящего от указанных расстройств кровообращения и дыхания, наблюдается еще местный цианоз, при котором синюшную окраску имеют лишь определенные ограниченные участки кожи. Местный цианоз зависит либо от местного застоя крови в венах из-за затрудненного оттока ее, либо от пареза сосудосуживающих нервов, ведущего к чрезмерному расширению мелких артерий, вен и капилляров с замедлением тока крови. Первое наблюдается при сдавлении какой-либо вены опухолью или при закупорке ее тромбом. Второе отмечается под влиянием холода, на парализованных конечностях, на почве некоторых эндокринных расстройств.

О диагностическом значении развития венозной сети кожи будет сказано ниже.

Желтуха.

Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, или желтуха (icterus), зависит от отложения в них желчного пигмента (билирубина). Степень желтушного окрашивания кожи может при этом колебаться от светло-желтого до оливково-зеленого или шафранового цвета (icterus melas). Очень незначительная желтушная окраска называется субиктерической.

Желтушная окраска кожи заметна лишь при дневном свете, при искусственном же вечернем освещении она может быть легко просмотрена.

Причиной накопления желчного пигмента в коже и слизистых оболочках является повышение содержания билирубина в крови (гипербилирубинемия). Это повышение концентрации билирубина в крови может быть обусловлено:

  1. затруднением или полным прекращением поступления желчи из печени в двенадцатиперстную кишку вследствие закупорки печеночного или общего желчного протока камнем или опухолью, рубцового сужения их просвета или сдавливания их снаружи опухолью либо увеличенными лимфатическими узлами (механическая желтуха);
  2. недостаточным выделением билирубина из крови клетками печени вследствие повреждения печеночной паренхимы при тяжелых инфекционных болезнях, некоторых отравлениях и прочее (паренхиматозная желтуха);
  3. повышенным поступлением в кровь билирубина вследствие усиленного распада эритроцитов в крови, захватывания освобожденного гемоглобина элементами ретикулоэндотелиальной системы и повышенной выработки билирубина (гемолитическая желтуха). Последняя наблюдается при патологически усиленном гемолизе, например, при сепсисе, при отравлении кровяными ядами и т. д.

Желтушная окраска замечается раньше всего на склерах, на слизистой оболочке губ и неба и на местах тела, покрытых платьем. Чтобы обнаружить ее на губах, лучше всего давлением пальцев выжать кровь из капилляров слизистой нижней губы, после чего желтушная окраска становится хорошо заметной. Позже всего желтушная окраска исчезает на склерах и на закрытых платьем местах тела.

С желтушной окраской склер не следует смешивать желтовато окрашенный подконъюнктивальный жир, откладывающийся вблизи переходных складок у кахектичных больных и алкоголиков, а также имеющие желтоватый цвет образования (Pingueculae), наблюдающиеся нередко на роговице у пожилых людей. Желтая окраска кожи, напоминающая желтуху, может наблюдаться при длительном приеме акрихина, а также при отравлении пикриновой кислотой. В этих случаях истинная причина желтой окраски кожи распознается по анамнезу и по отсутствию желчного пигмента в моче.

Из других, более редко встречающихся, ненормальных пигментации кожи следует отметить, прежде всего, бронзовую окраску кожи при аддисоновой болезни. При этом кожа приобретает дымчатую бронзовую окраску, напоминающую сильный загар. Особенно бросается в глаза этот «загар» в зимнее время. Пигментация появляется раньше всего на открытых местах тела, на лице и на руках. В дальнейшем окраска достигает наибольшей степени в тех местах, которые и в норме сильнее пигментированы, например, в подмышечных впадинах, на половых органах, вокруг сосков, на промежности. Постепенно бронзовая окраска охватывает всю кожу, свободной остается только кожа ладоней и подошв. Характерно также появление буровато-серых пигментных пятен на внутренней поверхности щек.

Характерна пигментация в виде сетчатых полос или неправильных решеток на коже живота у больных, длительно применявших грелки, пигментированные участки квадратной формы на местах накладывания мушек или облучения ультрафиолетовыми лучами. У беременных наблюдается темно-коричневая пигментация околососковых кружков и белой линии живота. У них же нередко на лице, а иногда и на других местах появляются крупные, окрашенные в бурый цвет пятна с неправильными очертаниями (chloasma uterinum).

Бледная, едва заметная пигментация остается на коже после некоторых инфекционных сыпей. Прежде, когда врачи в течение продолжительного времени применяли с лечебной целью большие дозы азотнокислого серебра и мышьяка, у больных, принимавших эти препараты, наблюдалась темная окраска кожи и слизистых оболочек (аргирия и мышьяковистый меланоз). В настоящее время эти ненормальные пигментации встречаются крайне редко. При хронической малярии кожа может приобретать грязновато-серый оттенок, вызванный отложением меланина - пигмента, образующегося при разрушении малярийными плазмодиями эритроцитов. Ненормальной пигментацией объясняется также своеобразный землистый цвет лица, наблюдающийся при кахексии.

Встречаются также случаи, когда кожа лишена своего нормального пигмента. Полное отсутствие пигмента кожи (альбинизм) встречается крайне редко. Чаще наблюдается потеря пигмента на ограниченных участках кожи в виде белых пятен (vitiligo) или мелких пятнышек на месте бывших сыпей (leucoderma) - последнее наблюдается нередко при сифилисе.

Влажность кожи. В норме кожа влажная, что зависит от постоянного выделения на поверхность тела микроскопических капелек пота. Как повышенная влажность кожи, так и чрезмерная сухость ее могут представлять интерес с точки зрения диагностики внутренних болезней.

Повышенная влажность кожи вследствие чрезмерного потоотделения наблюдается у здоровых людей при высокой температуре окружающей среды, например, в жаркие летние дни, в бане, в горячих цехах предприятий и т. д. Усиленное потоотделение бывает при выпивании за короткое время больших количеств горячей жидкости, при тяжелой мышечной работе, при некоторых душевных переживаниях (страх, тревожное ожидание и т. д.).

В патологических случаях усиленное потоотделение и, следовательно, повышенная влажность кожи наблюдается при критическом падении повышенной температуры тела у инфекционных больных, при некоторых инфекционных заболеваниях в период повышения температуры, например, при остром ревматическом процессе, во время судорожного приступа при столбняке, при бруцеллезе. У больных туберкулезом легких наблюдаются ночные поты, появляющиеся обычно во второй половине ночи и сильно изнуряющие больных. Эти поты не всегда связаны с.ночным падением температуры, так как они могут наблюдаться и у туберкулезных больных, которых не лихорадит. Сильное потоотделение наблюдается при тяжелых эндокардитах, септических заболеваниях и гнойных процессах в организме как в период падения температуры, так и при держащейся высокой температуре. Повышенная влажность кожи вследствие усиленного потоотделения бывает при некоторых сильных болевых приступах, например, при грудной жабе, при инфаркте миокарда, при печеночной и почечной коликах, а также при асфиксии, при агонии. Так как при этих состояниях температура тела обычно бывает понижена, в подобных случаях говорят о холодном поте. Потливость обычно повышена при базедовой болезни, при неврастении; в последнем случае часто наблюдается усиленное потоотделение на определенных участках кожи, например, на коже волосистой части головы, ладоней и т. д. Усиленное выделение пота наступает при приеме некоторых жаропонижающих средств (аспирина, фенацетина).

Повышенная сухость кожи наблюдается при обильной потере воды организмом вследствие поносов и рвот, например, при холере, при неукротимой рвоте беременных, при сужении пищевода или привратника желудка, при чрезмерном выведении воды из организма почками, например, при сахарном диабете, при несахарном мочеизнурении. Это явление отмечается также при наличии препятствий для поступления выпиваемой жидкости в общий ток кровообращения, например, при атрофическом циррозе печени. Сухость кожи наблюдается при угнетении функции потовых желез, например, под влиянием атропина, при гипотиреозах (микседема), кахексии на почве злокачественных новообразований, особенно желудочно-кишечного тракта.

Тургор кожи. Под тургором кожи подразумевается ее напряжение, эластичность. Нормальная кожа, особенно у молодых людей, обладает хорошим тургором, она плотна и эластична. Это свойство кожи определяется в основном ощупыванием, для чего следует двумя пальцами взять кожу в складку. При этом, в случае нормального тургора, ощущается, что кожа плотна, но упруга, обладает достаточной толщиной, не отделяется от подкожной клетчатки и мгновенно расправляется после отнятия пальцев. При осмотре тела нормальный тургор кожи выявляется закругленностью контуров, округлостью форм тела, в особенности черт лица, и гармоничностью линий.

Тургор кожи зависит от степени развития подкожной клетчатки, содержания жидкости в коже, степени кровоснабжения и состояния кожных коллоидов. Диагностическое значение имеет пониженный тургор кожи,

который зависит от истончения ее, связанного с пониженным питанием, от уменьшения содержания жидкости в ней, от уменьшения ее кровоснабжения и изменений коллоидных свойств ее элементов, обусловливающих потерю эластичности.

При осмотре опытный глаз легче всего обнаруживает понижение тургора по состоянию кожи лица. Лицо кажется осунувшимся, кожа его бледна, складки ее сильнее выражены, черты лица заострены, глаза кажутся запавшими; на лбу, у углов глаз, по сторонам рта, на шее ниже затылка имеются многочисленные морщины. Если взять двумя пальцами в складку кожу брюшной стенки или разгибательной поверхности руки, то после отнятия пальцев складка долгое время не расправляется.

Описанные изменения в той или другой степени являются физиологическими для глубокой старости; у молодых людей они встречаются при некоторых заболеваниях эндокринных желез и тяжелых инфекционных заболеваниях (при холере, тяжелых гастроэнтеритах), сужениях пищевода и привратника желудка с упорными рвотами, при кахексии. Потеря эластичности имеет не столь диагностическое, сколь прогностическое значение, указывая на тяжесть и изнуряющий характер заболевания.

Отеки.

Отеки зависят от скопления жидкости в тканях и тканевых щелях. Жидкость эта представляет собой транссудат (а в случае воспалительного отека - экссудат), который выходит из сосудистого русла через стенки капилляров. По своему происхождению отеки разделяются на застойные, вследствие расстройств кровообращения общего или местного характера, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные, эндокринные, например, при микседеме, длительном приеме стероидных гормонов и т.д. (Механизм возникновения главнейших видов отеков будет изложен в соответствующих главах). Отеки могут занимать ограниченные участки тела или же захватывать подкожную клетчатку всего тела. Последнее состояние называется anasarca. При значительных и распространенных отеках, зависящих от расстройств общего характера (заболевание сердца, почек, алиментарная дистрофия), транссудат обычно накапливается и в полостях тела: в брюшной полости {ascites), в плевральных полостях (hydrothorax), в полости перикарда (hydropericardium).

Выраженный отек может быть обнаружен уже при осмотре. Кожа кажется припухшей, лоснящейся, форма отечных частей тела теряется вследствие сглаживания нормальных ямок и костных выступов. При свежих отеках, особенно почечных, растянутая и напряженная кожа кажется прозрачной, в особенности в тех местах, где подкожная клетчатка наиболее рыхла, например, на веках, на мошонке. При сильных отеках эпидермис может в некоторых местах приподниматься жидкостью, образуя пузыри, из которых после разрыва их сочится бледная, слегка мутноватая отечная жидкость. Если на отечные места кожи надавить пальцем, то вследствие оттеснения отечной жидкости в стороны образуется ямка, которая после отнятия пальца остается в течение 1-2 минут, медленно расправляясь. При очень давних отеках вследствие разрастания в коже рубцовой соединительной ткани ямка образуется с трудом или может вовсе не образоваться. Отечная кожа отличается пластичностью, благодаря которой на ней легко отпечатываются оттиски от давления обуви, пуговиц, ремня, краев койки, на которые опирается больной, стетоскопа, которым врач его выслушивает, и т. д. Если отечный больной долго лежит на одном боку, то отечная жидкость может вследствие силы тяжести переместиться в соответствующую сторону, отчего может развиться сильный отек одной щеки, одной руки и т. д.

При обнаружении у больного отеков следует, прежде всего, решить, имеет место общий или местный отек.

Общий отек, связанный с общим заболеванием (сердца, почек и т. д.),. характеризуется либо распространением но всему телу (анасарка), либо локализацией отеков на ограниченных местах (лицо, нижние конечности), но симметрично на обеих сторонах (учитывая, конечно, влияние лежания больного на .одном боку).

Местный отек обусловлен каким-либо местным расстройством крово- и лимфообращения и характеризуется несимметричным расположением, не связанным с влиянием силы тяжести.

При констатировании общего отека следует решить вопрос, имеет он сердечное либо почечное происхождение, или же он возник на почве кахексии, алиментарной дистрофии и т. д. Особенности каждого из этих видов общего отека будут изложены в соответствующих главах. При наблюдении местного отека необходимо, прежде всего, выяснить, не является ли он воспалительным (рожа, флегмона и т. д.). Воспалительные отеки отличаются от застойных краснотой отечной кожи, местным повышением температуры отечного участка, болезненностью при ощупывании (а часто и произвольной) пораженной области,

Местный застойный отек возникает при затруднении оттока крови из вен данной области. Он наблюдается при закупорке вены тромбом, при давлении на венозный сосуд опухоли или припухшего лимфатического узла, если только нет достаточного развития коллатералей. Таким путем может возникнуть, например, отек ноги при тромбозе бедренной вены или отек руки при опухоли легкого или средостения, давящей на вену, отводящую кровь из этой конечности. При гемиплегии (параличе одной половины тела) нередко наблюдается отек парализованной конечности, зависящей от застоя крови в ее венах вследствие отсутствия сокращений мышц, способствующих движению крови в венах, а также вследствие повышения проницаемости капиллярных стенок. В некоторых случаях местный отек кожи наблюдается над глубоко расположенным гнойником; так, например, при наличии околопочечного абсцесса можно нередко обнаружить отечность кожи поясницы на соответствующей стороне. При значительном асците (водянке брюшной полости) вторично возникает отек нижних конечностей вследствие давления асцитической жидкости на нижнюю полую и общие подвздошные вены. После выпускания жидкости из брюшной полости отеки эти быстро исчезают.

Ангионевротическими отеками называются отеки век или всего лица, или, реже, других участков тела, появляющиеся без явных причин у лиц. со здоровым сердцем и почками. Появление их связывают с повышением проницаемости капилляров и нарушением местного кровообращения, в основе которых лежат расстройства вазомоторного характера. На это указывает внезапность их появления и исчезновения, равно как и наличие других проявлений функциональных расстройств вегетативной нервной системы.

Ангионевротический отек может быть проявлением аллергии (отек Квинке). В возникновении этого отека существенную роль может играть непосредственное влияние на сосудистую стенку гистаминоподобных веществ, образующихся при аллергической реакции.

Отек кожи часто напоминает кожу больных микседемой. Кожа при этом заболевании припухшая, особенно на лице и конечностях, гладкая и сухая. Однако при надавливании пальцем ямки на ней не остается. Причиной припухания кожи при микседеме является пропитывание подкожной клетчатки сложным белковым веществом - муцином.

Другим патологическим изменением кожи, дающим при поверхностном осмотре впечатление отека ее, является подкожная эмфизема. Так называется наличие в подкожной клетчатке воздуха, который поступает туда либо через наружную рану, либо, что бывает чаще, через разрыв какого-нибудь воздухосодержащего органа (при язвенном разрушении стенки пищевода, пораженной раком, или при разрыве легочных альвеол на почве травмы, а иногда и при очень сильном кашле). При этом воздух проникает в рыхлую ткань средостения, а оттуда под кожу, появляясь раньше всего под кожей нижней части шеи. То же самое имеет иногда место при операции трахеотомии, когда воздух нагнетается под кожу при сильных кашлевых толчках. При газовой гангрене газ может образоваться в самой коже под влиянием анаэробных бактерий.

Подкожная эмфизема легко отличается от отечности кожи при помощи пальпации. При этом как осязанием, так и слухом можно ощущать своеобразный треск, обусловленный перемещением пузырьков воздуха в подкожной клетчатке.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Обнаружение на коже при осмотре ее разного рода высыпаний имеет очень важное значение для распознавания различных кожных и острых инфекционных болезней. Поэтому они подробно описываются в соответствующих руководствах по кожным и инфекционным болезням.

Из высыпаний на коже, встречающихся при внутренних заболеваниях, следует отметить следующие.

Розеолы представляют собой кругловатые бледно-розовые пятнышки, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, величиной от булавочной головки до чечевицы. При надавливании они исчезают и затем вновь появляются. Появление их связано с местным расширением мельчайших сосудов. Чаще всего они появляются на коже живота и нижней части груди при брюшном тифе на 8-9-й день от начала заболевания. Они встречаются также при паратифах, сыпном тифе, сифилисе, изредка при гриппе.

Эритема представляет собой гиперемию значительного участка кожи, резко отграниченного от нормальных участков и часто, возвышающегося над уровнем кожи. Эритема наблюдается у некоторых лиц после употребления определенных пищевых веществ, к которым у них имеется идиосинкразия (например, земляники, раков, яиц и др.), или после приема некоторых лекарственных веществ (хинина, антипирина). Эритема появляется у некоторых людей вокруг места подкожного введения каких-либо лекарственных растворов, после облучения кварцевой лампой, отмечается при различного рода септических заболеваниях, при некоторых инфекционных болезнях (роже, цереброспинальном менингите и др.).

Узловатая эритема (erythema nodosum) в виде болезненных, красноватых узлов, появляющаяся на голенях, реже предплечьях, является реакцией на различные заболевания (туберкулез, саркоидоз, ревматизм и др.), а также на некоторые лекарственные воздействия (сульфаниламиды, пенициллин, йодистые и бромистые препараты и др.).

Кольцевая эритема, состоящая из кольцевых эритематозно-папулезных элементов со светлым центром, располагающаяся на внутренней поверхности конечностей, на животе, шее, лице, может возникать при ревматизме.

При аллергических реакциях может возникать множественная экссудативная эритема, характеризующаяся различными по форме и величине кожными высыпаниями в виде пятен, узелков, пузырей.

Эритематозные изменения кожи лица (в виде бабочки или пятен) и ладоней подозрительны на диссеминированную красную волчанку.

Крапивница (urticaria) появляется на коже в виде красновато-белесоватых сильно зудящих волдырей, напоминающих волдыри при ожоге кожи крапивой. Крапивница наблюдается как аллергическое проявление при некоторых заболеваниях печени, при разрыве эхинококковых кист и всасывании в кровь их содержимого, вследствие приема некоторых лекарств, при некоторых эндокринных расстройствах.

Потница (miliaria cristallina) выражается в высыпании мельчайших, величиной с просяное зерно, белесоватых пузырьков, напоминающих капли росы; появляются они чаще всего на коже живота после обильного потоотделения.

Герпетическая сыпь (herpes) представляет собой пузырьки от 0,5 до 1 см в диаметре, содержащие жидкость, сначала прозрачную, а затем мутнеющую. Продержавшись несколько дней, пузырьки лопаются, а на их месте остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах, на месте перехода их слизистой в кожу (herpes labialis), затем на крыльях носа (herpes nasalis). Гораздо реже они локализуются на подбородке и очень редко на лбу, щеках, ушах. Диагностическое значение герпетической сыпи заключается в том, что она встречается при некоторых острых лихорадочных заболеваниях, чаще всего при крупозном воспалении легких и малярии. Кроме того, хотя и значительно реже, она может встречаться при гриппе, паратифе, цереброспинальном менингите.

Кожные кровоизлияния (геморрагии) отмечаются в виде красных пятен различной величины, формы и локализации. С течением времени, вследствие превращений гемоглобина, они меняют свой цвет на зеленый, затем желтый, наконец бледнеют и вовсе исчезают. От различного рода эритем они отличаются тем, что при надавливании не исчезают. Очень мелкие, так называемые точечные кожные кровоизлияния называются петехиями.

Кожные кровоизлияния встречаются при ушибах, после применения сухих банок с лечебной целью. Кожные геморрагии наблюдаются при ряде болезней, характеризующихся наклонностью к кровоточивости (болезнь Верльгофа, гемофилия и т. д.), при тяжелых септических заболеваниях, при бирмеровской анемии, остром лейкозе, при уремии (развивающейся на почве хронической недостаточности функции почек). Кожные кровоизлияния бывают также при тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся длительной желтухой. Они встречаются и при цинге; при этом заболевании, вызываемом авитаминозом С, кожные кровоизлияния в виде мелких петехий появляются прежде всего на голенях у корней волос. В дальнейшем они могут возникать и в других местах тела, достигая иногда величины ладони и больше.

У очень тяжелых и истощенных больных геморрагии наблюдаются вокруг места подкожных инъекций лекарственных веществ, а также и без видимой травмы зследствие ломкости капиллярных стенок.

Кожные кровоизлияния бывают при сыпном тифе, при некоторых пищевых отравлениях, например при ботулизме.

Рубцы на коже могут иметь диагностическое значение, указывая на перенесенные операции, травмы, ожоги, ранения. Характерные рубцы на лице после оспы и мелкие белесоватые рубчики на коже живота и бедер после беременности (striae gravidarum), а также при болезни Иценко-Кушинга. Диагностическое значение имеют рубцы звездчатой формы, спаянные с подлежащими тканями, остающиеся после заживления сифилитических гумм, а также рубцы, остающиеся после заживления свищей при туберкулезе костей или лимфатических узлов.

Волосяной покров кожи. Осмотр волосяного покрова кожи позволяет получить важные данные о некоторых внутрисекреторных аномалиях. Известно, что распределение волос у мужчин и женщин различно. Кроме отсутствия бороды, усов и более слабого роста волос на туловище, волосяной покров женщины отличается от волосяного покрова мужчины также поспособу распределения волос на лобке: у женщины рост этих волос резко ограничивается сверху по горизонтальной линии, в то время как у мужчин обычно они растут вверх до пупка. Отсутствие этих половых различий в распределении волос должно возбудить подозрение на пониженную функцию яичек или яичников.

Усиленное выпадение волос, а также ломкость их нередко являются признаком дистиреоза (нарушения функций щитовидной железы) и наблюдаются при базедовой болезни.

Полное выпадение волос отдельными участками иногда является признаком сифилитической инфекции (alopecia luetica). Временное выпадение волос, сменяющееся потом новым ростом их, наблюдается часто после тяжелых инфекционных заболеваний, например, после брюшного тифа.

Общее исследование больного:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную