Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование мокроты

Для исследования мокроты следует ее собирать в прозрачную посуду из бесцветного стекла, лучше всего в чашку Петри. Так как те или другие важные диагностические свойства мокроты могут в течение дня обнаруживаться лишь в отдельных плевках, предпочтительно для исследования собирать мокроту по возможности за сутки.

Различают макро- и микроскопическое исследование мокроты.

При макроскопическом исследовании определяют количество мокроты, консистенцию ее, цвет, содержание воздуха, слоистость ее при стоянии, запах и различные примеси, при микроскопическом - наличие в мазке различных клеток, других форменных элементов, кристаллов и бактерий.

Количество мокроты может меняться в широких пределах, причем в большинстве случаев суточное количество мокроты накапливается при частом откашливании небольших порций ее, в других же - больные кашляют редко, но выделяют большое количество мокроты за один раз. Суточное количество, как и величина отдельных порций, зависит, с одной стороны, от характера заболевания, а с другой - от способности больного к откашливанию. Имеет значение и консистенция мокроты: чем она более вязка, тем с большим трудом выделяется. При ларингите, трахеите, в начале острого бронхита и при так называемом сухом хроническом бронхите количество ее может не превышать 5-10 мл в сутки. При некоторых формах хронического бронхита, при туберкулезных кавернах, при бронхоэктазах, при абсцессе и гангрене легкого суточное количество мокроты может доходить до 0,5- 1 л и даже больше. Выделение больших количеств мокроты за короткое время наблюдается при отеке легких, при кровохаркании. Однократное выделение больших количеств мокроты до 0,5 л и больше наблюдается при опорожнении в бронх больших полостей в легких, а также в случае прорыва гноя в бронх при гнойном плеврите.

Консистенция мокроты обычно вязкая. Вязкость, как и тягучесть и клейкость ее, зависит от содержания в ней слизи. Клейкость мокроты увеличивается при большом содержании фибрина. Жидкая мокрота, выделяющаяся в большом количестве, наблюдается при отеке легких.

Вид мокроты определяется характером главной составной части ее. Различают следующие виды мокроты:

1.            Слизистую, состоящую преимущественно из слизи. Такая мокрота наблюдается при остром катаре гортани и трахеи. Чисто слизистая мокрота встречается редко: обычно слизь в ней перемешана с другими составными частями.

2.            Гнойную мокроту, содержащую гной. Чисто гнойная мокрота встречается лишь при вскрытии в бронх абсцесса легкого или при прорыве в бронх гнойного плеврита; чаще всего гной перемешан со слизью (слизисто-гнойная мокрота), как это наблюдается при хронических бронхитах, в разгаре острого бронхита, при туберкулезе и абсцессе легкого.

3.            Серозной называется мокрота, отличающаяся жидкой консистенцией и пенистостью, напоминающая по внешнему виду взбитый яичный белок. Нередко она имеет розоватый оттенок вследствие примеси эритроцитов. Такая мокрота выделяется при отеке легких. Описанные свойства ее зависят от того, что она представляет собой транссудат крови и почти не содержит слизи.

Цвет мокроты зависит либо от преобладающей составной части, либо от примесей. Слизистая мокрота бесцветна и мутна. Столь же бесцветна и слегка мутновата серозная мокрота. Чаще же всего она имеет розовый или красноватый оттенок вследствие примеси эритроцитов. Чисто гнойная мокрота обладает свойственным гною желтовато-зеленым цветом. Слизисто-гнойная мокрота имеет тот же цвет, но меньшей интенсивности, если гной равномерно перемешивается со слизью; когда же гной содержится в ней в виде отдельных комков, то в желто-зеленый цвет окрашены только последние, слизистая основа остается бесцветной и мутной. Красный цвет мокроты зависит от примеси крови. В некоторых случаях мокрота представляет собой чистую кровь. Примесь крови к мокроте, а иногда и выделение чистой крови (кровохаркание, haemoptog) наблюдается при туберкулезе легких, при ранениях легкого, при опухолях легкого, при бронхоэктазах, при абсцессах и гангрене легкого, при инфаркте легкого, при острых воспалительных процессах в легких (пневмония), иногда при застое крови в легких на почве заболевания сердца. Во всех этих случаях примесь крови к мокроте обусловливается нарушением целости кровеносного сосуда вследствие ранения его, разрыва или изъязвления или образованием богатого эритроцитами (геморрагического) воспалительного экссудата. Примесь крови к мокроте вплоть до обильного кровохаркания может также наблюдаться и при травме или заболеваниях верхних дыхательных путей, например, при изъязвлениях гортани, трахеи, при полипе на их слизистой оболочке. Отличительным признаком кровотечения из легкого является пенистость мокроты, обусловленная содержанием в ней пузырьков воздуха.

Мокрота, имеющая цвет желчи, наблюдается при различных заболеваниях легких, сопровождающихся или осложненных желтухой. При распаде легочной ткани, особенно при легочных абсцессах, а также при вскрывшихся в легкие абсцессах печени мокрота имеет темно-бурый цвет, зависящий от наличия в ней кристаллов гематоидина, являющегося дериватом гемоглобина, или же от наличия дериватов билирубина желчи. Черная мокрота наблюдается у людей, постоянно вдыхающих с воздухом сажу или угольную пыль (у шахтеров, кочегаров). При прохождении мокроты через рот к ней могут примешиваться остатки недавно съеденной пищи, сообщающие ей свою окраску (яйца, варенье и т. д.).

Запах мокроты. Свежая мокрота обычно лишена запаха. При стоянии в открытой посуде, особенно в жаркое время, она может разложиться под влиянием бактерий и приобрести неприятный запах. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков легочных тканей. При этом образуются индол, скатол, сероводород, которые и обусловливают характерный запах мокроты. Такого рода зловонная мокрота наблюдается при гангрене легкого, при бронхоэктазах, при вскрывшемся в легкие гнилостном плеврите, при так называемом гнилостном бронхите. Иногда такая мокрота, постояв несколько часов в открытой посуде, может потерять свой гнилостный запах вследствие испарения обусловливающих его летучих веществ. Поэтому исследование запаха должно производиться в свежевыделенной мокроте. В некоторых случаях выдыхаемый воздух приобретает гнилостный запах еще до появления зловонной мокроты. Это зависит от того, что зловонные летучие продукты, образовавшиеся при распаде легочной ткани, могут путем диффузии проникать в бронхи еще до опорожнения в них продуктов тканевого распада.

Слоистость мокроты. В большинстве случаев мокрота, находящаяся в посуде, однородна. При бронхоэктазах, гнилостном бронхите и, как правило, при гангрене легкого мокрота при стоянии разделяется на три слоя. На дне посуды находятся тяжелые элементы мокроты - гной и детрит, образующийся вследствие распада легочной ткани; средний слой составляет серозная жидкость; в верхнем слое плавают частицы мокроты, содержащие воздух и поэтому всплывшие кверху.

Примеси к мокроте. Кроме примеси к мокроте крови, желчи или остатков пищи из полости рта, при простом осмотре могут быть обнаружены другие примеси. Так, встречаются кусочки омертвевшей легочной ткани при гангрене легкого, имеющие вид различной величины серо-черных клочков, кусочки омертвевшего хряща при изъязвлениях гортани, трахеи или бронхов, иногда кусочки опухолей легкого или бронхов, дитриховские пробки - мутные, желтоватые зловонные комочки величиной с просяное зерно, которые при микроскопическом исследовании оказываются состоящими из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот и бактерий. Они могут встречаться в мокроте при гангрене легкого, гнилостном бронхите, а также при некоторых тонзиллитах (воспалениях миндалин). При бронхиальной астме отмечаются спирали Куршмана, видимые простым глазом, но лучше через лупу. Это сероватые спиральные образования длиной 1-2 см, состоящие из спирально извитых нитей, заложенных в слизистой основе. Они состоят из муцина и образуются в бронхиолах. Спиральную форму они приобретают при передвижении по бронхиолам, в особенности, если просвет последних сужен благодаря спастическому сокращению. Спирали Куршмана могут, хоть и реже, встречаться в мокроте при бронхитах и крупозной пневмонии. В мокроте также различают свертки фибрина, представляющие собой нередко слепки трахеи или бронхов и сохраняющие иногда даже форму разветвлений последних. Они встречаются при дифтерии гортани, трахеи и бронхов, а также иногда и при крупозной пневмонии. В составе мокроты находят инородные тела, случайно попавшие в дыхательные пути, а также откашливаемые кусочки эхинококковой кисты легкого.

Микроскопическое исследование мокроты производится как в неокрашенных (нативных), так и в окрашенных препаратах. Окраска препарата применяется при бактериологическом исследовании мокроты. Техника изготовления препарата и окраски его описывается в специальных руководствах по лабораторным методам исследования. Здесь будет изложено лишь диагностическое значение обнаруживаемых при микроскопическом исследовании мокроты элементов.

При микроскопическом исследовании неокрашенного препарата мокроты, кроме основной бесструктурной массы слизи, обнаруживаются лейкоциты, сохранившиеся или в состоянии распада; их тем больше, чем более гнойный характер имеет мокрота. При окраске препарата лейкоциты оказываются обычно нейтрофилами. Для мокроты, выделяемой во время приступа бронхиальной астмы, характерно наличие большого количества эозинофилов. Эритроциты обнаруживаются в мокроте, содержащей примесь крови. В препарате находят часто эпителиальные клетки из полости рта и из верхних дыхательных путей; из полости рта, зева и отчасти из гортани к мокроте примешивается плоский эпителий, из носа и из более глубоких дыхательных путей - цилиндрический, частью бокаловидный, частью мерцательный. В мокроте иногда обнаруживают альвеолярный эпителий, представляющий собой овальные клетки, величиной несколько больше лейкоцита, с зернистой протоплазмой и одним или несколькими ядрами. Очень часто протоплазма их заключает в себе крупные черные зерна угольной пыли, жировые капельки и слоистые неправильной формы образования, так называемые миелиновые зерна.

При заболеваниях сердца в мокроте находят иногда клетки сердечных пороков; так называются клетки альвеолярного эпителия, в протоплазме которых имеются буро-желтые зерна пигмента. Нахождение в мокроте большого количества таких клеток указывает на застой крови в легочных сосудах при пороках митрального клапана. При этих пороках вследствие застоя крови в легочных сосудах, в том числе и в капиллярах стенок альвеол, эритроциты могут выступить в просвет последних. Образовавшиеся при их распаде дериваты гемоглобина поглощаются альвеолярным эпителием, что и приводит к образованию клеток сердечных пороков. Иные считают их не клетками альвеолярного эпителия, а блуждающими клетками, в протоплазме которых имеются включения содержащего железо деривата гемоглобина - гемосидерина. Кроме застоя в легких, клетки сердечных пороков встречаются иногда в мокроте вскоре после кровохаркания.

Эластические волокна встречаются в мокроте при распаде легочной ткани, например, при туберкулезе, абсцессе или гангрене легкого. При наличии в мокроте большого количества эластических волокон их можно обнаружить под микроскопом и без предварительной обработки мокроты.

Если же при обычном исследовании они не обнаруживаются, то мокроту обрабатывают следующим образом: к 10 мл мокроты прибавляют столько же 10% раствора едкого кали. При этом все составные части мокроты, кроме эластических волокон, растворяются, благодаря чему мокрота приобретает однородную консистенцию. После этого к образовавшейся гомогенной массе прибавляют четвертной объем воды, взбалтывают и оставляют на сутки в стеклянном цилиндре (при необходимости быстрого результата можно ее центрифугировать). Пипеткой набирают немного из полученного в результате отстаивания или центрифугирования осадка, наносят каплю на предметное стекло, покрывают ее покровным стеклышком и рассматривают под микроскопом. Эластические волокна представляются под микроскопом в виде блестящих двухконтурных изогнутых или извитых волокон, дихотомически делящихся на концах. Иногда они располагаются пучками, наподобие локона. Подчас они сохраняют петлистое (строение альвеол. В других случаях волокна расположены в одиночку. Для лучшего различия их рекомендуют прибавить к осадку мокроты перед нанесением его на предметное стекло 2-3 капли 1% спиртового раствора эозина, что, однако, не обязательно.

Опухолевые клетки отмечаются иногда в мокроте при новообразованиях легкого.

При бронхиальной астме, изредка и при бронхитах, находят кристаллы Шарко-Лейдена. Они представляют собой бесцветные, блестящие, остроконечные кристаллы, имеющие форму сильно вытянутого ромба или двух вытянутых пирамид, сложенных основаниями. Предполагают, что они представляют собой продукты кристаллизации белков, образующихся при распаде эозинофилов. При наличии в мокроте спиралей Куршмана кристаллы Шарко - Лейдена, так же как и эозинофилы, могут пронизывать эти спирали. Кристаллы жирных кислот игольчатой формы, часто сгруппированные в розетки, а также кристаллы холестерина, лейцина и тирозина встречаются иногда в гнилостной мокроте при абсцессах и гангрене легкого. Частицы эхинококка в виде крючьев сколекса или кусочков перепонок находят иногда в мокроте при вскрытии в бронх эхинококка легкого или прорыве в легкое эхинококка печени. При актиномикозе легкого изредка попадаются друзы. При микроскопическом исследовании мокроты больных, особенно при длительном применении антибиотиков, можно обнаружить дрожжевые грибки рода Candida. Наличие в нативных препаратах мокроты большого количества Candida albicans может свидетельствовать о развитии кандидомикоза (грибкового поражения дыхательных путей). При бактериоскопическом исследовании мокроты в ней удается обнаружить возбудителя различных легочных заболеваний, что является нередко важнейшим признаком, подтверждающим предполагаемый диагноз.

Весьма важное диагностическое значение имеет нахождение в мокроте туберкулезных палочек.

Метод окраски мокроты для бактериоскопического исследования ее, а также способы дифференциации отдельных бактерий описываются в специальных руководствах по микробиологии.

Важное значение имеет определение чувствительности бактериальной флоры мокроты к антибиотикам. Одним из простых и распространенных методов определения чувствительности микробов является метод бумажных дисков. В чашку Петри с питательной средой засевают мокроту и после просушивания накладывают бумажные диски, пропитанные различными антибиотиками. В течение часа засеянные чашки выдерживаются при комнатной температуре, затем помещаются в термостат при 37° С на 16-18 часов. Чувствительность учитывается по зоне отсутствия роста с помощью линейки. Отсутствие роста до 15 мм характеризует культуру как малочувствительную, от 15 до 25 мм - как чувствительную и более 25 мм - как высокочувствительную.

Особенности мокроты при некоторых заболеваниях органов дыхания. При некоторых заболеваниях органов дыхания свойства мокроты настолько характерны, что исследование ее может служить важным подспорьем для постановки диагноза.

Крупозная пневмония характеризуется ржавой мокротой, напоминающей цветом ржавое железо. Окраска эта зависит от продуктов превращения гемоглобина в метгемоглобин. Другой особенностью ее является чрезвычайная вязкость. Эта вязкость зависит от большого количества фибрина в мокроте. При бактериоскопическом исследовании мокроты в ней находят возбудителя заболевания - пневмококк.

При гангрене легкого мокрота обладает зловонным гнилостным запахом и при стоянии разделяется на три слоя: нижний, грязно-серый, содержит детрит от распада легочной ткани, средний состоит из буро-коричневой серозной жидкости, а верхний содержит слизь, смешанную с воздухом. Микроскопически часто обнаруживают эластические волокна, множество бактерий, а иногда кристаллы жирных кислот, холестерина, лейцина и тирозина.

Отек легкого характеризуется жидкой, пенистой, бесцветной, несколько мутноватой, часто розового цвета мокротой. При стоянии мокрота разделяется на два слоя: нижний - водянистый и верхний - пенистый.

При инфаркте легкого мокрота отличается содержанием крови, которая обычно не смешивается с остальной мокротой, а выделяется в виде монетообразных плевков.

В случае бронхиальной астмы в мокроте обнаруживаются спирали Куршмана, а при микроскопическом исследовании много эозинофилов и нередко кристаллы Шарко-Лейдена.

При новообразованиях легкого в мокроте часто имеется примесь крови, которая нередко диффузно смешана со слизью, вследствие чего мокрота приобретает вид «малинового желе»; это, однако, не является правилом. Нередко удается под микроскопом найти в мазке опухолевые клетки.

Исследование органов дыхания:

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную