Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Исследование желез внутренней секреции

Железами внутренней секреции, или эндокринными железами, называются расположенные в различных местах организма железистые образования, вырабатывающие специфические продукты, называемые гормонами. Эндокринные железы, в отличие от желез внешней секреции (слюнных, потовых, желудочных и др.). не имеют выводных протоков и вырабатываемые ими гормоны не выделяются в наружную среду, а поступают непосредственно в кровь или в лимфу.

Хотя каждый орган, каждая ткань и, возможно, каждая клетка организма отдают в кровь различные продукты обмена, оказывающие несомненное влияние на функции других органов и тканей, однако в понятие «железы внутренней секреции» входят лишь определенные органы, имеющие специальную гистологическую структуру и вырабатывающие специфические продукты, поступающие непосредственно в кровь. К эндокринным железам относятся:

  1. щитовидная (gl. thyreoidea);
  2. паращитовидные, или околощитовидные (gl. раrathyreoideae);
  3. зобная, или вилочковая (gl. thymus), как правило, атрофирующаяся после наступления половой зрелости;
  4. гипофиз, или мозговой придаток (hypophysis cerebri);
  5. эпифиз, или шишковидная железа (gl. pinealis);
  6. надпочечники (gl. suprarenales);
  7. лангергансовы островки поджелудочной железы
  8. половые железы - яички (testes) у мужчин и яичники (ovaria) у женщин.

По мере накопления знаний в области учения о внутренней секреции все большему и большему числу органов приписывается эндокринная функция, т. е. способность вырабатывать определенные гормоны, оказывающие специфическое влияние на ту или другую функцию организма. Сюда относятся, например, приписываемое селезенке гормональное воздействие на кроветворную функцию костного мозга, а также влияние желудка на эритропоэз, влияние почек на артериальное давление.

К гормонам следует также причислить и секретин, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и возбуждающий сокоотделительную функцию поджелудочной железы.

Необходимо помнить, что функция желез внутренней секреции подчинена контролирующему воздействию центральной нервной системы. Поэтому вместо термина «гуморальная регуляция» более правильным является термин «нейрогуморальная регуляция» той или другой функции организма.

Не все гормоны одинаково хорошо изучены в отношении их химической структуры и физиологического действия.

Щитовидная железа продуцирует гормоны тироксин и трийодтиронин. В щитовидной железе также обнаружен в незначительном количестве дийодтиронин, обладающий малой биологической активностью. Физиологическое действие этих гормонов заключается, прежде всего, в стимулировании всех видов обмена в организме, в регуляции обмена жидкости между кровеносной системой и тканями. Кроме того, они влияют на рост тканей, на терморегуляцию и оказывают возбуждающее действие на симпатическую нервную систему.

Паращитовидные железы. Гормон паращитовидных желез (паратиреокрин) поддерживает ионный состав крови, в первую очередь нормальный уровень кальция п фосфора в ней, а также оказывает большое влияние на построение костей.

Вилочковая железа регулирует общий обмен организма и стимулирует половое созревание. Однако во многом физиологическая роль этой железы остается неясной.

В гипофизе различают переднюю (железистую) и заднюю (нервную) доли, каждая из них вырабатывает ряд гормонов, обладающих специфическим действием. Из гормонов, вырабатываемых в передней доле, известны: гормон роста, гонадотропные гормоны, влияющие на функцию половых желез. Далее, в передней доле вырабатывается гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон). Гормональная деятельность передней доли гипофиза оказывает также регулирующее влияние на функции надпочечников и лангергансовых островков поджелудочной железы. Адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий функцию коры надпочечников, в настоящее время широко применяется при лечении различных заболеваний. Из гормонов, содержащихся в задней доле гипофиза, наиболее известны вазопрессин (он же антидиуретический гормон), угнетающий диурез вследствие усиления реабсорбции воды эпителием почечных канальцев, обладающий вазопрессорным действием и повышающий артериальное кровяное давление, и окситоцин, усиливающий сокращение гладких мышечных волокон, особенно матки и желчного пузыря. В настоящее время выяснено, что вазопрессин и окситоцин синтезируются в гипоталамусе и накапливаются в задней доле гипофиза.

Гипофиз, в особенности его задняя доля, настолько тесно связан в функциональном отношении с вегетативными центрами межуточного мозга, что можно говорить о единой «диэнцефально-гипофизарной системе».

Шишковидная железа. Функция этой железы изучена в недостаточной степени. Известно, что ее повышение ведет к задержке полового созревания, а ослабление, наоборот, к преждевременному половому созреванию. Эта железа оказывает, по-видимому, угнетающее влияние на функции половых желез.

Надпочечники. Кора надпочечников вырабатывает кортикостероидные гормоны, которые по своим биологическим свойствам разделяются на три группы:

  1. гликокортикоиды, влияющие на углеводный, белковый и водно-минеральный обмены,
  2. минералокортикоиды, влияющие на обмен электролитов и воды
  3. андрокортикостероиды (андрогены), влияющие на функцию половых желез.

В первую группу входят кортикостерон, дегидрокортикостерон, гидрокортизон и кортизон. Во вторую группу входят альдостерон и дезокортикостерон. Последний является предшественником других кортикостероидов. Альдостерон оказывает влияние на водный и солевой обмены путем усиления реабсорбции эпителием почечных канальцев натрия и уменьшения реабсорбции ими калия. В третью группу входят андростерон и 11-дегидроксиандростендион.

Мозговое вещество надпочечников вырабатывает адреналин и норадреналин. Адреналин влияет на обмен углеводов, возбуждает симпатическую нервную систему и повышает артериальное давление, главным образом, за счет учащения и усиления сердечных сокращений. Норадреналин повышает артериальное давление путем сужения мелких артерий.

Половые железы оказывают специфическое влияние на половое развитие, на развитие вторичных половых признаков, на рост организма, на развитие мускулатуры, на обмен веществ, особенно жировой. Их гормоны оказывают также тонизирующее влияние на нервную систему.

Клетки лангергансовых островков поджелудочной железы вырабатывают гормон - инсулин, регулирующий углеводный обмен, способствующий усвоению клетками организма глюкозы из крови и отложению ее в печени в виде гликогена. Инсулин оказывает стимулирующее действие на парасимпатическую нервную систему, а-клетки лангергансовых островков поджелудочной железы вырабатывают гормон глюкагон, являющийся антагонистом инсулина и вызывающий повышение уровня сахара в крови (гипергликемию).

Нарушения деятельности эндокринных желез могут заключаться в повышении их функции (гиперфункции), что связано с усилением секреции, и в понижении функции (гипофункции), связанном с уменьшением секреции гормонов. Каждое из этих расстройств обнаруживается характерными признаками, причем симптомы гиперфункции часто являются полной противоположностью, как бы зеркальным отображением симптомов гипофункции. Однако можно у одного и того же больного обнаружить одновременно как признаки гиперфункции, так и признаки гипофункции одной и той же эндокринной железы. Во многих случаях расстройство функции эндокринной железы нельзя свести к простым количественным изменениям, а скорее приходится думать о качественных нарушениях. В таких случаях говорят об извращении функции (дисфункции) эндокринной железы.

Различные проявления нарушения функции той или другой эндокринной железы могут обнаруживаться у больных с самыми разнообразными заболеваниями, например, при недостаточности сердечной мышцы, туберкулезе легких, острых инфекционных заболеваниях, болезнях почек, гиповитаминозах и т. д. Это становится понятным, если вспомнить о тесной функциональной связи между всеми системами и органами организма, а также о том, что вредные агенты (бактериальные токсины, экзогенные и эндогенные химические яды, расстройства кровообращения и т. д.) могут поразить наряду с другими органами также и эндокринные железы. Однако в некоторых случаях эндокринная железа является первичным местом поражения, и симптомы, вызванные нарушениями ее деятельности, настолько доминируют в картине болезни, что в этих случаях говорят о специальных эндокринных заболеваниях. Такими являются, например, базедова болезнь, аддисонова болезнь и др.

При толковании симптомов эндокринных расстройств и выяснении их патогенеза следует иметь в виду, что изолированное функциональное поражение одной какой-либо эндокринной железы встречается редко. Как правило, нарушение функции одной железы неизбежно сопровождается функциональными расстройствами других желез. Это объясняется тем, что в физиологических условиях между эндокринными железами существует функциональная корреляция. Эта корреляция выражается в том, что одни железы оказывают взаимно стимулирующее влияние друг на друга, и гормоны их действуют в одном направлении (синергисты), другие, наоборот, оказывают тормозящее влияние друг на друга, и гормоны их действуют в противоположном направлении (антагонисты). Поэтому все железы внутренней секреции составляют единую эндокринную систему. В патологических случаях нарушение функции одного из отделов этой системы вызывает ряд нарушений функции остальных отделов, в результате чего и возникает сложная картина заболевания. Поэтому во многих случаях эндокринные заболевания являются полигландулярными, т. е. обусловленными одновременным расстройством функции многих эндокринных желез, хотя поражение одной из них является все же первичным.

Вследствие глубокого положения и незначительных размеров подавляющего большинства желез внутренней секреции непосредственное исследование их у больных с эндокринными заболеваниями отступает на второй план перед общим исследованием больного. Известное значение для диагностики заболевания эндокринных желез имеют также вспомогательные методы исследования (рентгенологический, радиоизотопный и лабораторный).

Непосредственное исследование желез внутренней секреции. Из всех эндокринных желез непосредственному исследованию доступны лишь щитовидная железа, яички, отчасти вилочковая железа, яичники.

Осмотр, пальпация и аускультация щитовидной железы.

В норме щитовидная железа не видна. При пальпации она представляется в виде небольшого мягкого безболезненного валика, расположенного впереди щитовидного хряща.

Увеличение щитовидной железы, обнаруживаемое как при осмотре так и при пальпации, наблюдается при базедовой болезни, простом зобе, аденомах щитовидной железы, злокачественном новообразовании железы и остром воспалении (тиреоидит).

При базедовой болезни щитовидная железа увеличена, как правило, равномерно, хотя нередко правая доля ее оказывается более объемистой, вследствие чего шея становится несколько асимметричной. Осмотр шеи обнаруживает обычно усиленную пульсацию сонных артерий, а в очень редких случаях и самой железы. При пальпации увеличенная железа имеет полумягкую, эластичную консистенцию. Иногда при пальпации железы ощущается «кошачье мурлыканье», синхронное с систолой желудочков сердца. При аускультации в области боковых частей увеличенной щитовидной железы часто выслушивается систолический шум или непрерывный шум с систолическим усилением.

При простом зобе щитовидная железа может достигнуть огромных размеров и свисать в виде большой кругловатой опухоли на верхнюю часть груди. Так как рост щитовидной железы происходит и кзади, у таких больных нередко могут наблюдаться симптомы сдавления трахеи. Консистенция простого зоба, особенно если он имеет значительные размеры, более плотная и не столь упругая, как при базедовой болезни.

При аденоме щитовидной железы последняя может быть увеличена, но может сохранять и нормальные размеры. Пальпация обнаруживает в одной или в обеих долях железы один или несколько безболезненных круглых узелков хрящевой плотности.

При злокачественном новообразовании пораженная опухолью щитовидная железа увеличена и деформирована. Пальпация обнаруживает плотную бугристость. Нередко отмечаются симптомы сдавления соседних органов и сосудов.

В случае острого воспаления щитовидной железы (тиреоидит) констатируется разлитое увеличение ее. При пальпации железа болезненна и имеет несколько тестоватую консистенцию вследствие отечного пропитывания. Обнаруживается также местное повышение температуры кожи.

Уменьшение щитовидной железы наблюдается, как правило, при микседеме, при склеротическом сморщивании железы, например, при туберкулезе ее, при старческой атрофии, кахексии и длительном голодании.

Наиболее важное диагностическое значение имеет уменьшение щитовидной железы при микседеме, однако как раз в этом случае пальпация железы затруднена вследствие слизистой инфильтрации и утолщения кожи.

Яички также доступны осмотру и пальпации, которые позволяют установить их размеры, консистенцию, болезненность, появление в них узлов и т. п. Иногда пальпация устанавливает отсутствие одного или обоих яичек, зависящее от задержки в полости живота не спустившихся яичек (крипторхизм).

Гинекологическое исследование позволяет в известных случаях прощупать и определить физические свойства яичников.

Вилочковая железа. При гипертрофии вилочковой железы у ребенка при перкуссии в области рукоятки грудины обнаруживается тупость. Увеличение этой железы может быть также установлено при помощи рентгеноскопии. Этим же методом можно обнаружить так называемый ретростернальный зоб, т. е. расположенную за грудиной увеличенную щитовидную железу.

Гипофиз. Рентгенография позволяет сделать косвенное заключение о наличии растущей опухоли гипофиза по увеличению объема и деформации турецкого седла. При этом наблюдается истончение стенок седла, углубление его дна, расширение его в передне-заднем направлении и неправильность контуров. При частичном обызвествлении опухоли удается обнаружить в области самого седла или его окружности ненормальные тени.

Надпочечники. Значительные опухоли надпочечника могут пальпироваться в брюшной полости в виде круглых или неправильной формы бугристых и плотных образований. Нередко такие новообразования принимаются за опухоли почек. В редких случаях обызвествления надпочечника (например, при туберкулезе его) рентгенографическим методом можно иногда обнаружить в соответствующей области тени различной формы. Опухоль надпочечника (феохромоцитома) может быть обнаружена при помощи введения кислорода в околопочечную клетчатку с последующей рентгенографией (метод оксисупрареиографии).

Общее исследование больного при заболеваниях желез внутренней секреции.

Ввиду многообразного влияния эндокринного аппарата на различные функции организма клиническая картина при эндокринных заболеваниях богата разнообразными симптомами со стороны многих систем и органов. Многие из этих симптомов, изложенные в соответствующих разделах настоящего руководства, будут сгруппированы в последующем изложении.

Само собой разумеется, что больной с нарушениями функции желез внутренней секреции должен, подобно всякому другому больному, подвергнуться всестороннему клиническому, рентгенологическому и лабораторному исследованию, причем ни один орган и ни одна функция не должны остаться вне поля зрения. Однако в дальнейшем будут изложены лишь те признаки, которые являются специфическими для функциональных расстройств эндокринных желез и наличие которых должно в первую очередь возбудить подозрение об их заболевании.

При опросе больного следует учесть ряд факторов, которые могут служить для исследующего опорой при установлении эндокринного происхождения заболевания. Следует учесть указания больного или его окружающих на появление признаков данного заболевания еще в раннем детстве. Значение этого обстоятельства заключается в том, что ряд эндокринных заболеваний является врожденным (например, врожденная агенезия щитовидной железы, дающая картину микседематозного идиотизма).

Важны также указания на семейный характер заболеваний. Известно, что наследственный фактор может играть роль в возникновении некоторых эндокринных заболеваний.

Необходимо обратить внимание на наличие у больного туберкулеза и в особенности сифилиса, играющих большую роль в происхождении эндокринных расстройств. Туберкулез надпочечника, который может быть изолированным или являться одним из проявлений туберкулезного поражения других органов, представляет собой одну из главнейших причин аддисоновой болезни и недостаточности надпочечников вообще. Сифилис приобретенный и в особенности врожденный также играет огромную роль в этиологии микседемы, недостаточности гипофиза и т. д.

Исследующий обязан учесть анамнестические данные о различных эмоциональных переживаниях, предшествовавших появлению заболевания. Известно, например, какую роль играют сильные волнения и страх в этиологии базедовой болезни, аменореи (отсутствие менструаций) и т. п.

Достойны также внимания жалобы, указывающие на расстройства со стороны вегетативной нервной системы, на потливость, зябкость, сердцебиение, шум в ушах, приливы крови к голове, половую импотенцию, головные боли и др. Диагностическое значение этих жалоб вытекает из той тесной функциональной связи, которая существует между эндокринными железами и вегетативной нервной системой. При объективном исследовании больного также обнаруживается ряд признаков, наличие которых должно возбудить подозрение на эндокринный характер заболевания.

Расстройства роста.

Нарушения могут коснуться как всего тела, так и отдельных его частей. Гигантский рост, например, чаще всего является следствием повышенной функции передней доли гипофиза. Однако он также может быть обусловлен понижением функций половых желез (евнухоидизм). Карликовый рост может быть вызван недостаточностью функций передней доли гипофиза (гипофизарный нанизм), а также недостаточностью функции щитовидной железы (тиреогенные карлики, у которых проявляются также признаки микседемы). При некоторых эндокринных заболеваниях расстройства могут касаться одной половины тела, одной части тела, конечности или даже части ее, одного органа.

Изменения костной ткани.

При акромегалии, связанной с гиперфункцией передней доли гипофиза, отмечаются утолщение стенок черепа, увеличение челюстей, утолщение фаланг пальцев и т. д. При евнухоидизме обнаруживается запаздывание окостенения эпифизарных концов длинных трубчатых костей.

Расстройства общего развития.

Нормальное физическое и психическое развитие организма может претерпеть глубокие изменения при некоторых эндокринных расстройствах. Таковы, например, микседематозный идиотизм при врожденном отсутствии щитовидной железы, кретинизм при эндемическом зобе, характеризующийся выраженной физической и умственной отсталостью. К подобного же рода расстройствам относится инфантилизм, выражающийся в отставании физического и умственного развития, что чаще всего связано с недостаточной функцией щитовидной или половых желез.

Расстройства со стороны кожи и ее придатков.

Сухая, морщинистая, бледная, холодная, утолщенная, старческого вида кожа характерна для недостаточности щитовидной железы. Наоборот, гиперемированная, горячая на ощупь, тонкая и влажная кожа характерна для некоторых случаев гипертиреоза. Бронзовая окраска кожи является признаком аддисоновой болезни.

Выпадение волос отмечается при дисфункции щитовидной железы, усиленный рост волос (гипертрихоз) - при некоторых опухолях коры надпочечника. Ломкость ногтей, появление на них белых пятнышек должны направить мысль исследующего в сторону заболеваний эндокринных желез.

Расстройства обмена.

Среди нарушений обмена, наступающих в результате эндокринных расстройств, на первом месте стоят нарушения жирового обмена. Эти нарушения касаются количественной стороны отложения жира в организме, а также способа распределения его. Хотя общее ожирение чаще всего является результатом избыточного введения жира с пищей, а также малоподвижного образа жизни, однако в основе некоторых форм ожирения лежат эндокринные расстройства. Примером ожирения на почве эндокринных дисфункций является ожирение типа адипозогенитальной дистрофии (distrophia adiposogenitalis), сочетающееся с половым недоразвитием. Причиной этого заболевания считаются нарушения со стороны гипофиза и функционально связанных с ним центров межуточного мозга. К группе эндокринных ожирений относится также ожирение, связанное с понижением функции половых желез. Такого характера ожирение может наступить после шеративного удаления яичников и нередко после наступления менопаузы прекращения менструации).

Для некоторых эндокринопатий особенно характерно неравномерное сложение жира в различных областях тела, например, отложение жира только на бедрах или только в области грудных желез.

Резким исхуданием вследствие полного исчезания жировой ткани характеризуется так называемая болезнь Симмондса, или гипофизарная кахексия. Это заболевание связано с разрушением передней доли гипофиза, хотя в развитии клинической картины, несомненно, играют роль полигландулярные расстройства. Исхудание, вплоть до кахексии, может наблюдаться также и при тяжелом течении базедовой болезни.

Из других расстройств обмена при эндокринных заболеваниях следует упомянуть наклонность к алиментарной глюкозурии при базедовой болезни и при акромегалии, которая может сочетаться с настоящим гипофизарным диабетом. При аддисоновой болезни, наоборот, отмечается повышенная выносливость к углеводам, глюкозурия не наступает при приеме в пищу даже больших количеств сахара, часто определяется низкий уровень сахара в крови.

Большое значение для распознавания расстройства функций щитовидной железы имеют нарушения основного обмена. Повышение основного обмена больше- чем на 10-15% является . одним из важнейших признаков гиперфункции щитовидной железы; понижение его больше чем на 20-30% служит признаком гипофункции ее.

О расстройстве водного обмена при несахарном мочеизнурении (diabetes insipidus) и о роли гипофиза в его происхождении было сказано выше.

Расстройства интеллекта и психики.

Как уже было указано, гормоны эндокринных желез оказывают избирательное действие на тот или другой отдел вегетативной нервной системы. Помимо этого отмечается несомненное гормональное влияние и на психические функции, доказываемое появлением различных психических нарушений при функциональных расстройствах со стороны эндокринных желез. Следует отметить психическое возбуждение, неуравновешенность, быстроту смены настроений, постоянное беспокойство у больных базедовой болезнью и, наоборот, флегматичность, малоподвижность, апатию и почти полное отсутствие мимики у микседематиков. Известного рода тупость и меланхолическая депрессия свойственна акромегаликам. Некоторая депрессия, частая смена настроений наблюдаются иногда в климактерическом периоде, связанном с инволюцией половых желез.

Нарушения психики при некоторых функциональных расстройствах эндокринных желез сказываются и в характере речи больного. Так, больные базедовой болезнью отличаются быстрой речью, они постоянно перебивают собеседника, вставляют реплики и т. д. Микседематики, наоборот, отличаются медленной, часто хриплой речью, не сразу отвечают на вопросы, иногда не договаривают фразы до конца. Обращают на себя внимание также ненормально громкий голос у акромегаликов и высокий детский однотонный голос при евнухоидизме.

Расстройства органа зрения.

При гиперфункции щитовидной железы характерен блеск широко открытых глаз, благодаря которому больной кажется постоянно встревоженным. Пучеглазие наряду с тахикардией и зобом составляют так называемую триаду (совокупность трех основных симптомов) при базедовой болезни. Некоторые авторы говорят о тетраде (совокупности четырех симптомов), присоединяя к указанным трем симптомам еще мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, а иногда и ног.

Большое диагностическое значение имеет исследование зрения при опухолях гипофиза или гипофизарной области. Так, например, при акромегалии и других заболеваниях, протекающих с увеличением гипофиза, наблюдаются сужение поля зрения, амблиопия (ослабление зрения) и в редких случаях даже амавроз (слепота). Характерным является выпадение обеих височных половин поля зрения - битемпоральная гемианопсия. Эти расстройства зрения объясняются тесными анатомическими отношениями, которые существуют между гипофизом и хиазмой (перекрестом) зрительных нервов. При исследовании глазного дна у больных с опухолью гипофиза нередко обнаруживается атрофия зрительных нервов, значительно реже наблюдается при этом отек сосков.

Расстройства полового аппарата.

Одним из частых признаков при базедовой болезни является расстройство менструаций, которое обычно заключается в скудных выделениях крови, а нередко в полной аменорее. Тяжелые случаи базедовой болезни у мужчин характеризуются половой импотенцией. Аменорея является также характерным признаком у женщин, больных микседемой, которые, как правило, страдают бесплодием.

Задержка в развитии половых органов наряду с ожирением является кардинальным признаком адипозогенитальной дистрофии. Эта задержка особенно резко выражена, если заболевание возникло до наступления половой зрелости. Кроме недоразвития половых органов, отмечается также отсутствие вторичных половых признаков (усов, бороды, волос на лобке и в подмышечных впадинах), аменорея и т. п.

Аменорея, бесплодие, а у мужчин половая импотенция могут наблюдаться также при акромегалии. Недостаточное развитие полового аппарата и отсутствие вторичных половых признаков характерны для евнухоидизма.

Преждевременное половое созревание (pubertas praecox) наблюдается чаще всего при опухолях коры надпочечника, нередко при опухолях половых желез, возможно и при опухолях шишковидной железы.

При некоторых опухолях коры надпочечника, развивающихся у женщин после наступления половой зрелости или в климактерическом периоде, наступают изменения вторичных половых признаков. Внешний облик больных приобретает мужской характер, усиливается рост волос, появляются усы и борода, голос становится грубым, менструации прекращаются. Такое состояние называется гирсутизмом.

Расстройства сердечно-сосудистой системы.

Эти расстройства нередко сильно выражены при базедовой болезни. Они заключаются в сердцебиении, ощущении пульсации сосудов в различных областях тела, приливах крови к лицу и др. Нередко при базедовой болезни пульс имеет характер pulsus celer. Артериальное давление отличается лабильностью, причем обнаруживается склонность к умеренному повышению максимального давления. Тахикардия входит в так называемую триаду при базедовой болезни. Сердце часто расширено, при аускультации выслушивается систолический шум на верхушке, иногда отмечается преходящая мерцательная аритмия. В далеко зашедших случаях наблюдается тяжелая сердечная недостаточность.

При микседеме сердце расширено, сокращения его вялы, поверхностны, при рентгеноскопии контуры сглажены. Отмечается брадикардия. Пульс мал, артерия легко сдавливается, артериальное давление нормально или несколько понижено.

Резкая артериальная гипотензия, при которой максимальное давление может упасть до 80-60 мм рт. ст., является одним из кардинальных симптомов аддисоновой болезни. Понижение артериального давления при некоторых острых инфекционных заболеваниях также приписывается недостаточности надпочечников.

При акромегалии увеличение сердца иногда является частичным проявлением общего увеличения всех органов, свойственного этому заболеванию.

Изменения морфологии крови. Хотя специфических изменений морфологического состава крови при эндокринных заболеваниях не существует, однако следует отметить олигоцитемию, характерную для аддисоновой болезни и для микседемы. При базедовой болезни, наоборот, нередко отмечается небольшая полиглобулия.

Для эндокринных нарушений, особенно для заболеваний щитовидной железы, характерен также относительный лимфоцитоз.

Данные некоторых функциональных методов.

В последние годы в клинике значительное распространение получили различные методы функциональной диагностики желез внутренней секреции. Эти методы подробно изложены в специальных руководствах по эндокринологии и в справочных руководствах нефункциональным методам исследований. В настоящем руководстве мы остановимся лишь на некоторых из этих методов.

О функциональном состоянии щитовидной железы судят, как было указано выше, по величине основного обмена, а также по способности щитовидной железы поглощать введенный в организм радиоактивный йод. Из радиоактивных изотопов йода для функциональной диагностики применяют J131 с периодом полураспада 8 дней или J132 с периодом полураспада 2,4 ч. При применении J132 значительно уменьшается доза облучения и представляется возможность проводить частые повторные исследования. Для определения поглощения радиоактивного йода щитовидной железой исследуемый принимает 1 мккюри J131. Измерение радиоактивности производится гамма-счетчиком со сцинтилляционным датчиком, устанавливаемым на расстоянии 25 см от щитовидной железы. Измерение производится через 2 и 24 ч после приема радиоактивного йода, а при построении кривой поглощения - через 2,4, 6, 8,24 и 48 ч. У здорового человека после приема внутрь радиоактивного йода накопление его в щитовидной железе постепенно увеличивается, достигая максимума через 24 ч (накапливается 25-50%), затем концентрация йода постепенно уменьшается. При повышенной функции щитовидной железы - гипертиреозе процент накопления радиоактивного йода в щитовидной железе больший и максимум концентрации достигается раньше, чем в норме. При пониженной функции щитовидной железы - гипотиреозе процент накопления радиоактивного йода меньший и максимум концентрации достигается позже, чем в норме.

Для суждения о функции паращитовидных желез большое значение имеет определение содержания кальция и фосфора в крови. В норме содержание кальция равно 9-12 мг%, фосфора - 2,5^4,5 мг%. При понижении функции паращитовидных желез - гипопаратиреозе - содержание кальция и фосфора в крови снижается, а при повышении функции этих желез - гиперпаратиреозе - повышается.

При изучении функционального состояния коры надпочечников применяют методы, позволяющие судить о минералокортикоидной, глюкокортикоидной и андрогенной функциях.

Минералокортикоидную функцию надпочечников изучают путем количественного определения альдостерона в моче и электролитов калия и натрия в плазме крови и моче. У здоровых людей выделение альдостерона с мочой колеблется от 2 до 15 у в сутки. Увеличение альдостерона в моче наблюдается при первичном альдостеронизме и при вторичном альдостеронизме у больных с отеками на почве сердечной недостаточности или цирроза печени.

Определение натрия и калия в крови и моче проводят как химическим путем, так и с помощью пламенной фотометрии. Метод пламенной фотометрии наиболее точен. Он основан на способности ряда элементов давать свечение с характерной длиной волны в пламени ацетиленовой горелки. Аппарат для определения электролитов - пламенный фотометр содержит фотоэлементы, в которых образуется электрический ток при попадании на них лучей, возникающих при сжигании исследуемого материала. Интенсивность свечения, излучаемого в данном спектре, и сила тока в фотоэлементе пропорциональны концентрации определяемого вещества. Электрический ток регистрируется гальванометром.

Нормальное содержание натрия в плазме крови 320-340 мг%, калия - 16-22 мг%. Снижение содержания натрия в плазме крови (гипонатриемия) и увеличение содержания в ней калия (гиперкалиемия) характерны для недостаточности коры надпочечников. Повышение содержания натрия в плазме крови (гипернатриемия) и уменьшение содержания в ней калия (гипокалиемия) указывает на усиление функции коры надпочечников.

Гликокортикоидную и андрогенную функции надпочечников изучают путем определения 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, 17-кетостероидов  (17-КС) в моче, а также путем проведения пробы Торна.

Наибольшее распространение получил метод определения 17-оксикортикостероидов в крови, по Силберу и Портеру в модификации Н. А. Юдаева и Ю. А. Панкова. У здоровых людей утром натощак концентрация 17-ОКС в плазме крови колеблется от 8 до 20 мкг% (микрограмм%). Нормальная экскреция с мочой 17-ОКС (по методу Силбера и Портера) составляет 2-5,5 мг в сутки. Выраженное стойкое повышение 17-ОКС в крови и увеличение их экскреции с мочой наблюдается при болезни Иценко-Кушинга и при опухолях надпочечников. Снижение в крови 17-ОКС и уменьшение их экскреции с мочой наблюдается при аддисоновой болезни.

При помощи специальных методов исследования в моче могут быть определены и отдельные фракции гормонов, входящих в состав 17-ОКС: кортизол, тетрагидрокортизол, кортизон и тетрагидрокортизон.

Экскреция 17-кетостероидов с мочой у здоровых людей составляет: у мужчин 10-20 мг, у женщин 5-10 мг в сутки. Снижение выделения с мочой 17-КС указывает на недостаточность коры надпочечников. Повышение выделения с мочой 17-КС указывает на повышенную функцию коры надпочечников и наблюдается при болезни Иценко - Кушинга и при опухолях надпочечников.

Более точное представление о функциональном состоянии коры надпочечников дает определение 17-ОКС, т. к. источником образования 17-кетостероидов является не только группа андрогенов, вырабатываемых в коре надпочечников, но и половые гормоны.

Проба Торна.

Принцип этой пробы заключается в том, что под влиянием адренокортикотропного гормона (АКТГ) повышается выделение гликокортикоидов в кровь, что ведет к уменьшению количества циркулирующих в крови эозинофилов. У больного натощак определяют количество эозинофилов в 1 мм3 крови, затем внутримышечно вводят 25 единиц АКТГ. Повторное определение количества эозинофилов проводят через 4 ч после введения АКТГ. Уменьшение числа эозинофилов на 50% и более после введения АКТГ свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Уменьшение числа эозинофилов менее, чем на 50% (отрицательная проба Торна) указывает на недостаточность коры надпочечников.

При недостаточной функции надпочечников (например, при аддисоновой болезни) в крови уменьшено содержание хлоридов (в норме оно равно 450-560 мг%).

Предложено ряд методов для оценки функционального состояния мозгового слоя надпочечников. Мозговой слой надпочечников вырабатывает катехоламины - адреналин и норадреналин. У здоровых людей выделение адреналина с мочой составляет 10 ± 5 у за сутки, а норадреналина - 40 ± 20 Y за сутки. Значительное повышение уровня катехоламинов наблюдается при опухоли мозгового слоя надпочечников - феохромоцитоме, характерным признаком которой является кратковременное в виде приступов (реже стойкое) повышение артериального давления в результате избыточного выброса в кровь катехоламинов.

 

           


 

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

 

   На главную