Записки врача

Для практических врачей, желающих не только освежить в своей памяти методы исследования больного,
но также более подробно ознакомиться с их теоретическим обоснованием.
А также, конечно, для наших студентов.

           

Великий русский врач С. П. Боткин следующими словами охарактеризовал задачи практической медицины: «Главнейшие и существенные задачи практической медицины - предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека».

Главнейшей задачей практического врача у постели больного является лечение его, возвращение ему хорошего самочувствия, восстановление его трудоспособности. Однако этому должно предшествовать выполнение другой не менее важной задачи - распознавание болезни. Прежде чем составить рациональный план лечения, врач должен сделать заключение о том, какие у больного возникли органические или функциональные изменения, какими причинами вызваны эти нарушения, в какой последовательности они возникли, в какой степени эти нарушения понизили трудоспособность больного. Процесс собирания необходимых для этого заключения данных, оценки их значения и формулирования заключения и есть распознавание, или диагностирование, болезни, а само заключение, выраженное в виде краткого и четкого определения, называется диагнозом заболевания. Только правильно распознав болезнь, можно успешно лечить больного. Еще в древние времена врачи говорили: «Qui bene diagnoscit, bene curat» («кто хорошо распознает - хорошо лечит»). Один из основоположников нашей отечественной медицины М. Я. Мудров еще в начале XIX в. говорил: «Первое надобно познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения».

Вот почему, приступая к изучению клинической медицины, студенты медицинских институтов прежде всего изучают ту отрасль ее, которая называется диагностикой внутренних болезней. Диагностика может быть определена как наука о распознавании болезней. В приложении к внутренним болезням она и является тем разделом клинической медицины, который составляет содержание настоящего сайта.

Диагностика внутренних болезней изучается в пропедевтической терапевтической клинике.

Пропедевтика - вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основы тех знаний, которые используют для дальнейшего детального изучения предмета. Знания, полученные студентами на 3-м курсе в клинике пропедевтической терапии, необходимы для дальнейшего углубленного изучения клиники внутренних болезней, их предупреждения (профилактики) и лечения.

Внутренние болезни объединяют группу заболеваний, характеризующихся двумя признаками: локализацией поражения и методом лечения. В отношении первого признака эта группа включает заболевания внутренних органов - сердца, легких, желудка, кишечника, печени, почек и т. д. Что касается второго признака, то к группе внутренних болезней относятся те, которые лечатся так называемыми консервативными, нехирургическими, методами, т. е. методами, не сопряженными со значительным нарушением целостности тканей, например, введением в организм различных лекарств, назначением специального режима питания и т. д.

Следует, однако, указать, что эти признаки не позволяют все же строго отграничить внутренние болезни от других групп заболеваний. Так, например, при таком заболевании, как язва желудка или камни желчного пузыря, нередко применяется лечение при помощи оперативного вмешательства. С другой стороны, такое несомненно хирургическое заболевание, как перелом кости, лечится консервативным методом так же, как и кожные, ряд гинекологических, глазных и других заболеваний. Вот почему существует целый ряд так называемых пограничных заболеваний, которые с равным правом можно отнести и к группе внутренних, и к группе хирургических или других болезней.

Эта нечеткость границ группы внутренних болезней становится понятной, если вспомнить, что вообще не существует изолированного поражения одного какого-либо органа. Организм представляет собой единое целое, в котором деятельность отдельных частей взаимосвязана и взаимообусловлена, благодаря координирующей и регулирующей роли центральной нервной системы. Поэтому нарушение функции одного какого-либо органа или системы неизбежно сказывается на функции других органов и систем. С другой стороны, разделение практической медицины на различные отрасли вызвано не столько глубокими принципиальными различиями в причинах, характере и лечении заболеваний, сколько практическими потребностями, явившимися следствием чрезвычайного развития медицинской науки, в результате которого для одного человека стало совершенно невозможным охватить все накопленные ею фактические данные.

Однако среди всех отраслей клинической медицины раздел внутренних болезней по праву занимает центральное место. В своем историческом прошлом клиническая медицина разделялась лишь на общую, или внутреннюю, медицину и хирургию, и только позднее, по мере дальнейшего развития и углубления внутренней медицины,от нее ответвились такие новые отрасли, как детские, нервные, кожные, инфекционные и другие болезни. Предмет внутренней медицины составляют заболевания таких важнейших органов, как сердце, легкие, печень, почки, эндокринные железы, нарушения деятельности которых глубоко отражаются на функции всех без исключения остальных систем и органов. Наконец, методы исследования, которые используются для распознавания внутренних заболеваний, имеют универсальное значение и находят свое применение и при распознавании хирургических, гинекологических и других заболеваний. Вот почему ни один врач, в какой бы области практической медицины он ни специализировался, не может обходиться без достаточного знания внутренней медицины и без знакомства с применяемыми при распознавании внутренних заболеваний методами исследования.

Было бы, однако, ошибочным полагать, что, изучив курс диагностики, можно стать хорошим диагностом. Диагностика лишь знакомит учащегося с существующими методами исследования больного, техникой применения этих методов, она, наконец, знакомит его с диагностическим значением получаемых при исследовании больного данных. Для распознавания заболевания этого, однако, недостаточно. Требуется еще умение суммировать полученные при исследовании больного данные, группировать их по общности причин, определять их взаимную связь и на основании всего этого делать тот вывод, который и называется диагнозом. Цепь этих логических операций и составляет сущность так называемого медицинского мышления, для осуществления которого требуются большой запас знаний, хорошая память, тонкая наблюдательность и большой, осознанный и тщательно проработанный опыт.

Таким образом, в основе распознавания болезни лежит тщательное и всестороннее исследование больного.

При исследовании больного врач, подобно всякому естествоиспытателю, пользуется своими органами чувств, а также показаниями различных приборов, применяемых для изучения функций организма.

На протяжении длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов обогатился и продолжает обогащаться новыми средствами, основанными на современных достижениях математики, физики, химии и биологии.

Всякое новое техническое открытие, нередко сделанное в области, казалось бы, далекой от медицины, немедленно подхватывается последней и используется ею для усовершенствования методов исследования. Достаточно вспомнить о том повороте, который в свое время произвело в технике исследования больного изобретение микроскопа или открытие рентгеновских лучей. Подчас новые методы исследования являются настолько сложными и требуют для своего применения столь длительной подготовки и опыта, что они становятся достоянием отдельных специалистов.

В последние годы все более широко внедряется в медицину электронная и вычислительная техника.

Все большее количество данных, полученных с использованием новейших методов исследования, требует совершенствования сбора информации, ее обработки и синтетического изучения. С этой целью в область медицины начинает внедряться кибернетика - наука, рассматривающая общие закономерности управления и связи в живых объектах и механизмах.

Известны примеры плодотворного использования кибернетических электронно-вычислительных машин в диагностических целях. Использование «машинной диагностики» сыграет безусловно прогрессивную роль в будущем. В настоящее время электронно-вычислительные машины доступны лишь крупным научно-исследовательским институтам. Однако было бы наивным полагать, что электронные машины смогут заменить врача-диагноста. Они могут лишь быть подспорьем в диагностическом мышлении врача. Врач сегодняшнего дня и врач будущего немыслим без хорошей подготовки в области клинической медицины.

Кроме методов, сближающих врача в его исследовательской деятельности с представителями других областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обладает ни один естествоиспытатель. Дело заключается в том, что врач исследует не предмет мертвой природы, не животное или растение, а живого человека. Поэтому врач может исследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания заболевания сведения о его самочувствии, неприятных ощущениях, ходе развития болезни, прежних заболеваниях и т. д.

Поэтому исследование больного разделяют на две части:

  1. опрос, при котором больной предоставляет в распоряжение врача различные сведения, используемые последним в диагностических целях,
  2. объективное исследование с применением основных физических и дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов исследования.

Все проявления болезни, о которых врач узнает либо из жалоб больного, либо при помощи объективного исследования его, составляют признаки, или симптомы заболевания.

Изучение при помощи методов врачебного исследования симптомов заболевания, их диагностического значения, механизмов возникновения, а также их сочетания является разделом практической медицины, называемым семиотикой. Оценивая диагностическое значение каждого симптома, группируя их по общности обусловливающей причины, сопоставляя взаимную связь и последовательность их появления, врач формулирует свое заключение в виде диагноза заболевания.

В ходе исследования больного врач систематически по определенному плану исследует каждый орган и организм в целом. Следует, однако, помнить, что конечной целью каждого врача является лечение больного человека, а не больного органа. Поэтому он должен ставить своей задачей не только диагностирование поражения отдельных органов, а распознавание заболевания всего организма человека.

В основу исследования больного с целью распознавания его заболевания должно лечь учение И. П. Павлова о целостности организма. Это означает, что врач должен исследовать не только те органы больного, о нарушениях функции которых можно судить по его жалобам, а всего больного, с головы до ног. Следует твердо помнить, что организм представляет собой единое функциональное целое, в котором функции каждого органа, каждой системы неразрывно связаны друг с другом и взаимно друг друга обусловливают. Поэтому всестороннее обследование всего организма больного составляет существеннейшую задачу врача, желающего распознать заболевание и оказать больному максимальную помощь.

Идеи нервизма, лежащие в основе нашей клинической медицины, безгранично расширяют кругозор советского врача. Они побуждают его при диагностике заболеваний не ограничиваться исследованием органических поражений и функциональных нарушений отдельных органов и не искать причины заболевания обязательно в том органе, функция которого оказывается нарушенной. Они учат тому, что причина ненормальной функции органа часто лежит далеко от этого органа и нередко даже вне организма больного, влияя на орган через посредство нервной системы, что тяжелые функциональные нарушения со стороны органа не всегда сочетаются с органическими его изменениями. Это значит, что при исследовании больного не нужно ограничиваться констатированием грубых органических изменений в органах - увеличения или уменьшения их размеров, изменения их консистенции и т. д., а следует стремиться обнаруживать и тонкие нарушения их функции. Нельзя, следовательно, ограничиваться только так называемым анатомическим диагнозом, а необходимо в первую очередь стремиться к постановке функционального диагноза. Этой заменой отжившего свой век чисто анатомического мышления в медицине передовым функциональным мышлением мы обязаны трудам наших великих ученых и мыслителей И. М. Сеченова,. И. П. Павлова, С. П. Боткина, А. А. Остроумова и др.

Это означает, далее, что, констатируя нарушения функции какого-либо органа, мы не должны в каждом случае объяснять их лишь анатомическими изменениями в этом органе. Чаще всего причина лежит в разладе нервно-гуморальной регуляции деятельности органа, исходный пункт которого может находиться в отдаленных областях организма или в неблагоприятных воздействиях со стороны окружающей среды.

Исходя из положения учения И. П. Павлова о неразрывной связи организма с окружающей его средой, нельзя изучать процессы, происходящие внутри организма человека как в физиологических, так и в патологических условиях, в отрыве от окружающих его внешних условий. Воспринимаемые экстерорецепторами воздействия внешней среды оказывают через кору головного мозга влияние на функции внутренних органов и могут в известных условиях стать факторами их нарушений. Из этого следует, что для наиболее полного распознавания болезни врачу нельзя ограничиться исследованием лишь больного, а необходимо самым тщательным образом ознакомиться и с окружающей его обстановкой, с условиями его труда и быта, с режимом питания, отдыха и т. д. Только знакомство со всей окружающей больного обстановкой может дать врачу необходимые предпосылки для правильного распознавания его болезни и, следовательно, для правильного лечения.

Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Являясь, таким образом, одной из форм жизни, болезнь так же текуча, так же изменчива, как и сама жизнь. Как и жизнь, болезнь имеет свою историю, свое прошлое, настоящее и будущее. Поэтому врач только тогда составит себе ясное представление о болезни исследуемого им больного, когда он подробно ознакомится со всей его жизнью от раннего детства до момента последнего заболевания.

Отсюда вытекает необходимость при исследовании больного самого детального опроса, выясняющего, как протекали его детство и юность, какие были перемены в образе жизни, какими он занимался профессиями, какие перенес заболевания и т. д. При этом исследующий врач не может обойти вопрос о значении наследственных факторов для возникновения того или другого заболевания.

Поведение больного, его ощущения, психические реакции в значительной степени определяются импульсами, идущими в кору головного мозга из ненормально функционирующих внутренних органов.

Этим самым стирается резкая грань между так называемыми субъективными симптомами, выявляющимися при опросе больного, и объективными симптомами, обнаруживаемыми при объективном исследовании его. В действительности жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы.

Отсюда следует, что разделение исследования больного на субъективное и объективное является по существу искусственным и сохраняется лишь вследствие прочно установившейся традиции. На самом деле, ощущения больного столь же объективны, как и физические свойства его органов или химический состав его тканей.

рак кожи
рак кожи
  невус
невус
  меланома
меланома
фотографии болезней кожи на сайте DermLine.ru

 

 

           



 

 

  Каталог